Tremores familiares e essenciais: causas de tremores nas mãos, músculos e corpo

• Guia de Tremores
• Notas do médico sobre sintomas de tremores

Definição e fatos sobre tremores

Os tremores são movimentos rítmicos não intencionais de uma parte do corpo, que são o resultado de contrações síncronas alternadas ou irregulares de músculos que têm um efeito oposto em uma articulação. Por exemplo, os músculos que, quando contraídos, resultam em flexão do punho, são estimulados sincronicamente com os músculos que resultam em extensão do punho. O resultado é uma flexão e extensão rítmica do pulso.

Fatos

• Esse fenômeno pode acontecer em qualquer parte do corpo, incluindo: cabeça, pescoço, rosto, polegar ou braço.
• É essa qualidade rítmica que define e distingue os tremores de quaisquer outros movimentos anormais.
• Duas classes de tremores, incluindo: fisiológica (normal) e patológica (anormal)

2 principais categorias de tremores

Duas categorias principais podem ser reconhecidas:

1. normal (também chamado fisiológico)
2. anormal (ou patológico)

O tremor normal ou fisiológico é um tremor fino, quase imperceptível, que é difícil de enxergar a olho nu e não interfere nas atividades. Pode ser visto nos dedos quando os braços estão estendidos. A frequência das contrações é na área de 8 a 13 ciclos por minuto. A causa desse tremor não é conhecida, mas não é considerada associada a nenhum processo de doença.

O tremor anormal ou patológico é mais óbvio e mais visível a olho nu. Como tal, interfere nas atividades cotidianas. A frequência das contrações é na área de 4 a 7 ciclos por minuto. Em muitos casos, este tremor está associado a condições médicas definidas.

Na maioria das vezes, o tremor anormal é observado nas partes distais dos membros (mãos, dedos); entretanto, todas as partes do corpo (como a cabeça, a língua, as cordas vocais ou o tronco) podem ser afetadas pelo tremor.

A distribuição clínica do tremor pode ser diferente dependendo da condição médica associada a ele e de alguns fatores individuais. No entanto, em um indivíduo particular, a qualidade e a distribuição do tremor são muito constantes.

Esses tremores anormais podem ser subclassificados nas seguintes categorias:

1. Um tremor em repouso (também chamado de tremor parkinsoniano) é observado em uma parte do corpo que não está ativa e é completamente suportada contra a gravidade. É um tremor rítmico e grosseiro, frequentemente localizado nas mãos e antebraços, mas menos freqüentemente visto em outras partes do corpo e é observado quando o membro está em uma posição de descanso. O movimento intencional pode diminuir a intensidade do tremor. No entanto, o tremor desaparece quando os membros estão em repouso extremo, como é o caso quando o paciente está dormindo. Este fenômeno é comum à maioria dos tremores. Nas mãos, os tremores resultam em um movimento peculiar dos dedos, mais evidente entre o polegar e o dedo indicador. Outras partes do corpo também podem ser afetadas. Por exemplo, as pálpebras tendem a flutuar, e a mandíbula e os lábios podem piscar. Quando as pernas estão danificadas, pode resultar em problemas de marcha (andar). Este tremor é mais frequentemente visto como uma manifestação da síndrome de Parkinson.
2. Postural, ou tremor de ação, é observado quando os músculos se contraem voluntariamente. Este tremor é exibido com qualquer tentativa de manter os membros ou o tronco em uma posição particular, por exemplo, para manter os braços estendidos. Este tipo de tremor torna-se pior quando o membro se movimenta ativamente, por exemplo, ao tentar beber de um copo. No entanto, nenhum tremor é observado quando o membro está totalmente relaxado. Este tremor é mais frequentemente visto como uma manifestação de tremor essencial.
3. Intenção (atáxica) tremor pode ser um tipo muito incapacitante de tremor. Tem algumas das características do tremor de ação no sentido de ser desencadeado pelo movimento; no entanto, sua principal característica é que ocorre no final de uma ação, quando é necessário um ajuste preciso e preciso. Por exemplo, quando uma pessoa é solicitada a tocar a ponta do nariz, a parte inicial da ação não elicia o tremor, mas assim que o dedo está perto do nariz e precisa apontar para a ponta do nariz, Observa-se um tremor rítmico e irregular com uma frequência de 2 a 4 oscilações por minuto. Ao contrário da ação e do tremor em repouso, as oscilações estão em planos diferentes e podem persistir mesmo após a tarefa ser alcançada. Este tipo de tremor é visto principalmente em condições associadas com o cerebelo ou suas conexões neurológicas.
4. O tremor rubral é caracterizado por intenso movimento violento. Com este tipo de tremor, o ligeiro movimento dos braços do paciente ou a tentativa de manter uma postura estática, como tentar manter os braços estendidos, resulta em um intenso movimento rítmico de "bater as asas". Também está associado a algumas interrupções das conexões cerebelares. Este tipo de tremor é visto com mais frequência, entre outras condições, em pessoas com esclerose múltipla.

Em geral, um tipo de tremor em particular é predominante e, às vezes, o único tremor presente em uma condição clínica definida, por exemplo, tremor de repouso na doença de Parkinson ou tremor postural em tremor essencial. No entanto, existem várias variações individuais, e não é incomum que um paciente com uma condição clínica definida, por exemplo, a doença de Parkinson, tenha, além do tremor de repouso típico da doença, algum grau de tremor postural.

O que causa tremores?

As causas do tremor são muito diversas. No entanto, embora a lista de causas potenciais seja muito extensa, algumas condições são predominantes. O mais importante será discutido aqui.

8 Condições Clínicas Associadas a Tremores

Tremor Familiar e Essencial

Os tremores familiares e essenciais são as condições mais comuns associadas ao tremor de ação. Na forma familiar ou hereditária, vários membros da mesma família são afetados. Esta é uma condição geneticamente heterogênea, e mais de um gene pode estar envolvido.

A forma não familiar é denominada tremor essencial, porque não está associada a nenhuma outra condição neurológica. O termo "tremor essencial benigno" tem sido usado em referência a este tremor; no entanto, isso é enganoso, pois o tremor pode ser muito grave e incapacitante. As formas hereditária essencial e familiar são similares na apresentação clínica.

• Em alguns indivíduos afetados, os tremores começam na infância, no entanto, mais freqüentemente aparecem na segunda e terceira décadas de vida e são mais prevalentes quando uma pessoa está com 60 anos.
• É visto em ambos os sexos com frequência similar.
• Na maioria das vezes, os primeiros sinais de tremores são vistos nos braços, geralmente em ambos.
• A condição é crônica e, em muitos casos, progressiva; Com o passar do tempo, outras regiões estão envolvidas, incluindo a cabeça, pescoço, queixo e boca.
• O tremor nos braços interfere em muitas atividades, como comer e beber.
• Outras manifestações clínicas podem ser uma voz trêmula, um movimento contínuo da cabeça em um padrão vertical "sim, sim" ou horizontal "não, não".
• As pernas raramente são afetadas.
• O tremor pode ser grave o suficiente para resultar em incapacidade funcional.
• Os tremores aumentam com ansiedade e drogas estimulantes e podem diminuir com a ingestão de álcool.

Não há teste de diagnóstico que confirme a condição. O diagnóstico é baseado em achados clínicos. No entanto, alguns testes podem ser indicados para descartar outras condições.

Tremor parkinsoniano (repouso)

Este tipo de tremor é predominante na síndrome parkinsoniana

A mais conhecida dessas condições é a doença de Parkinson, uma doença degenerativa progressiva do cérebro que afeta predominantemente uma estrutura profunda do cérebro chamada substância negra, localizada nos gânglios da base. A causa da doença é desconhecida, sendo o fator de risco associado mais forte a idade. Em alguns indivíduos, fatores genéticos podem ser importantes.

Na doença de Parkinson, o tremor é o sinal inicial mais comum. Isto é seguido por:

• distúrbios da marcha, caracterizados por marcha arrastada e postura inclinada;
• rigidez nos músculos;
• uma lentidão geral nas atividades motoras;
• dor muscular; e
• falta de destreza.

Além disso, os pacientes apresentam perda da expressão facial e retardam a fala com repetição de palavras. Os sintomas progridem lentamente e, à medida que a doença progride, os tremores são mais proeminentes.

Outras condições com tremores parkinsonianos

Várias condições em que o tremor parkinsoniano pode ser uma característica importante incluem:

Distúrbios degenerativos

• Doença de Parkinson (forma idiopática, causa desconhecida)
• Paralisia supranuclear progressiva
• Doença de Hungtington
• Demência do corpo de Lewy
• Degeneração espinocerebelar

Relacionados com a infecção

• AUXILIA
• Neurossífilis

Parkinsonismo vascular

• Infartos isquêmicos pequenos no cérebro (estado lacunar)

Droga / toxina induzida

• Agentes neurolépticos
• reserpina (Harmonyl)
• Intoxicação por monóxido de carbono
• Intoxicação por manganês

Outros distúrbios

• Hidrocefalia
• Tumores cerebrais
• Hematomas subdural
• Pós traumático

Condições clínicas associadas a tremores fisiológicos, psicogênicos e induzidos por drogas

Tremor Fisiológico Aprimorado

Este é um tremor de ação semelhante ao tremor essencial, melhor visto quando as mãos estão estendidas e os dedos afastados. É visto em associação com intensa ansiedade e em situações de estresse. Também pode estar associado a certos estados patológicos, como hipertireoidismo e hipoglicemia; em síndromes de abstinência (abstinência de álcool ou sedativos, por exemplo); e associado a drogas.

Tremor Psicogênico

Os tremores psicogênicos são muito complexos e não se encaixam muito bem em nenhuma das categorizações anteriores. Indivíduos com Tremor Psicogênico podem apresentar características de ação, bem como tremores de repouso, com características clínicas que mudam em curtos períodos de tempo e com um grau de incapacidade que não é proporcional ao tremor. O início do tremor pode ser muito agudo e não estar relacionado a nenhuma outra condição médica diagnosticada. Em alguns casos, o tremor pode ser induzido por sugestão. Alguns pacientes têm uma história prévia de somatização (expressando sofrimento psicológico em termos de sintomas físicos). Em alguns casos, há algum ganho secundário relacionado ou comportamento de busca de atenção associado aos tremores.

Este é um diagnóstico muito desafiador. Se uma condição emocional subjacente for diagnosticada, o paciente deve ser encaminhado a um psicólogo ou a um psiquiatra.

Tremores induzidos por drogas

O uso de muitas drogas e também toxinas pode resultar em tremores. Muitas dessas drogas são indicadas para o tratamento de condições médicas. Em muitos casos, o tremor é um efeito colateral indesejável que pode ser controlado simplesmente diminuindo os medicamentos. Em outros casos, os medicamentos devem ser descontinuados. No caso de tremores secundários à exposição a toxinas, o indivíduo deve ser removido da fonte das toxinas. Além disso, alguns tratamentos específicos estão disponíveis.

O tipo mais comum de tremor induzido por drogas é o aumento do tremor fisiológico e está relacionado ao uso de drogas como estimulantes, esteróides, antidepressivos e cafeína. O tremor parkinsoniano também é freqüentemente visto como um tremor induzido por drogas em pacientes que tomam certos tipos de drogas.

A seguir, uma lista de medicamentos e toxinas que podem induzir tremores em indivíduos saudáveis:

• ácido valpróico / divalproato de sódio (Depakene / Depakote)
• Muitos antidepressivos, particularmente os tricíclicos, foram testados, mas não são considerados tratamentos de primeira linha.

Em casos extremos de tremor essencial, a toxina botulínica pode estar indicada. No entanto, esse tratamento está associado à fraqueza e seu efeito é transitório. Este tratamento pode ser considerado para os casos mais graves quando o propranolol ou primidona falharam em aliviar os sintomas.

Em alguns indivíduos, principalmente aqueles com tremores leves, o uso de uma pulseira com pesos pode ajudar a diminuir a magnitude das oscilações. Esses dispositivos podem ser úteis quando comer ou beber.

Tratamento Cirúrgico de Tremores Essenciais

Quando os medicamentos não são eficazes, uma opção adicional é a cirurgia para destruir as células anormais do cérebro responsáveis ​​pelos tremores. Essas células estão localizadas no fundo do cérebro, no tálamo, em uma estrutura bilateral chamada gânglios da base. Existem vários núcleos (coleções de células cerebrais) no tálamo, mas o que está relacionado a tremores é chamado de núcleo intermediário ventral (VIN). A operação, talamotomia, pode ser feita por cirurgia estereotática convencional ou pelo uso de uma Gamma Knife (que usa radiação). Como há um tálamo em cada lado do cérebro, a talamotomia pode ser unilateral ou bilateral. Uma opção adicional é por estimulação cerebral profunda (DBS) com eletrodos implantados.

Estas técnicas provaram ser muito eficazes em alguns pacientes, mas não são livres de efeitos colaterais. Atualmente, as seguintes recomendações são aceitas:

• A talamotomia unilateral é indicada quando o tremor é predominante ou limitado ao membro contralateral. Também pode ser indicado no tremor do membro bilateral incapacitante que é refratário à medicação.
• A talamotomia bilateral pode ser indicada em casos de tremor bilateral grave; no entanto, a frequência dos efeitos colaterais é um fator limitante.
• A estimulação cerebral profunda também é eficaz para reduzir um tremor contralateral.
• Ambas as abordagens parecem ser eficazes na supressão de tremores nos membros. DBS parece ter menos complicações pós-operatórias, mas requer mais monitoramento e ajustes após a operação. A decisão final depende do paciente individual.
• Há informações conflitantes sobre o uso de cirurgia ou DBS para o tratamento de voz ou tremores de cabeça.

Tratamento médico da doença de Parkinson

A levodopa / carbidopa (Sinemet) é a medicação mais eficaz em termos de melhoria dos sintomas motores associados à doença de Parkinson. No entanto, devido aos efeitos colaterais frequentes e às vezes graves desta droga, os neurologistas preferem experimentar outros medicamentos em primeiro lugar. Infelizmente, os medicamentos disponíveis não são tão bons quanto a levodopa / carbidopa no controle dos sintomas motores e também apresentam alguns efeitos colaterais que limitam seu uso.

A selegilina (Eldepryl, Deprenyl), um medicamento que não tem efeitos importantes sobre os sintomas motores, pode ser a única medicação com algum efeito protetor das células nervosas, mas isso ainda não está bem comprovado. Os outros medicamentos são usados ​​apenas para tratar os sintomas.

Outros medicamentos que podem ser úteis são amantadina (Symmetrel), etopropazina (Parsidol), triexifenidila (Artane), benzotropina (Cogentin), entacapona (Comtan) e tolcapone (Tasmar).

Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson

Nas mãos de cirurgiões experientes, operações como a talamotomia e a palidotomia, pode-se indicar que algumas áreas do cérebro relacionadas à persistência do distúrbio motor podem estar indicadas. Em geral, pouquíssimos casos selecionados são candidatos à cirurgia, a maioria indivíduos com distúrbio incapacitante de movimento unilateral resistente à medicação.

• A estimulação cerebral profunda com eletrodos implantados no cérebro é uma técnica cirúrgica que não requer ablação do cérebro e também pode ser útil em casos seletivos.
• As indicações para cirurgia são limitadas, e a cirurgia deve ser feita depois de considerar cuidadosamente os benefícios e os efeitos colaterais da cirurgia.
• O transplante de neurônios no cérebro para restaurar as células que estão morrendo é uma abordagem interessante; no entanto, esse método ainda está em fase experimental.

Tremor Fisiológico Aprimorado

Nos casos em que o tremor está associado a uma doença específica, o tremor melhora com o tratamento da doença. Quando a ansiedade é o único problema ou nenhuma outra causa é encontrada, então propranolol (Inderal, Inderal LA) ou clonazepam (Klonopin) pode ser eficaz.

Acompanhamento de Tremores

Assim como a seleção do tratamento mais apropriado depende da causa do tremor e deve ser feita por um médico especialista no diagnóstico e tratamento dessas condições, o mesmo princípio se aplica ao acompanhamento. Dependendo da causa, o acompanhamento pode ser muito rigoroso e intenso.

Como prevenir tremores

Em condições em que há uma base genética, como no caso da forma familiar de tremor essencial ou como também poderia ser o caso na doença de Parkinson, não há muito que possa ser feito para a prevenção da doença.

Em outros casos, como o caso de exposição industrial ou acidental a toxinas, a prevenção é possível com precauções educacionais e industriais. Um dos melhores exemplos disponíveis é a prevenção da intoxicação por chumbo em crianças, que costumava ser comum e agora, através do monitoramento contínuo dos níveis sanguíneos de chumbo desde o início da vida, é raramente visto.