Tratamento sintomático da dor em esclerose múltipla

Dor neuropática na esclerose múltipla

As síndromes clinicamente isoladas que são consistentes com a esclerose múltipla e que podem preceder o diagnóstico são definidas como um único episódio de disfunção do sistema nervoso central com resolução parcial ou completa. A apresentação de uma síndrome clinicamente isolada pode não ser patognomônica para a doença, mas pode ser altamente sugestiva e pode ocorrer em adultos jovens. Entre essas síndromes estão as síndromes associadas a dor neuropática, especificamente disesias e sintomas radiculares e neurite óptica. Embora existam outras síndromes clinicamente isoladas que se apresentam como sintomas motores ou problemas de coordenação, a estratégia de tratamento da dor deve levar em consideração a possibilidade de o paciente continuar a desenvolver esclerose múltipla. A evidência está se acumulando para sugerir que o início de terapias modificadoras da doença para essas síndromes pode retardar a conversão em esclerose múltipla franca …

Os sintomas sensoriais comumente associados freqüentemente anunciam o desenvolvimento de esclerose múltipla. Estas disestesias incluem entorpecimento, estanqueidade, frieza ou sensação de pinos e agulhas. Dores radiculares podem ocorrer com frequência. Eles são comumente observados na região abdominal e baixa torácica. Nos dermátomos cervicais, um prurido unilateral intenso é sugestivo de EM. A mielite transversa, que apresenta início rápido de fraqueza e disfunção do intestino e da bexiga, também está associada a alterações na sensação.

Dor ocular na esclerose múltipla

A neurite óptica é um tipo freqüente de dor no olho unilateral que é exacerbada pelo movimento ocular e é freqüentemente seguida de escotomas visuais que podem obscurecer o centro do visual campo … A neurite óptica é o tipo mais comum de envolvimento ocular na EM. A incidência cumulativa de cinco anos de EM clinicamente comprovada foi de 30 por cento após um episódio inicial de neurite óptica desmielinizante idiopática, no Ensaio de Tratamento de Neuríte Óptica (ONTT) ¹

Pérolas de diagnóstico

Em síndromes clinicamente isoladas típicas, um paciente pode ser diagnosticado pelos critérios McDonald. Com síndromes atípicas, a ressonância magnética pode ser confirmada por lesões separadas em distância e tempo. As bandas oligotrológicas em pacientes com síndromes clinicamente isoladas foram associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de esclerose múltipla clinicamente definida. Anticorpos de antimielina sérica foram estudados como potenciais marcadores de progressão para EM em muitos casos de uma síndrome clinicamente isolada, incluindo síndromes de dor.

Gerenciamento

O tratamento da dor nos casos em que um episódio inicial pode ser uma síndrome típica clinicamente isolada que provavelmente levará à progressão com MS pode ser tratado com interferão beta humano recombinante, o que pode atrasar a ocorrência de um segundo ataque até cinco anos. ² A imunoglobulina intravenosa também pode melhorar os resultados a longo prazo em pacientes com dor de um primeiro evento desmielinizante ^.

Manejo agudo da neuralgia óptica

Além do tratamento com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença para tratar a etiologia da dor, é necessário um tratamento sintomático. Uma vez que a neurite óptica, uma condição inflamatória e desmielinizante que provoca perda visual e dor retrobulbar, é tão freqüente o sintoma de apresentação da EM, há vários exames de imagem para confirmar a origem da dor e qualquer perda de visão associada. A neurite óptica é normalmente uma condição auto-limitada, mas é uma condição que pode levar semanas ou meses para resolver. A metilprednisolona intravenosa pode resolver uma exacerbação da neurite óptica e está associada à recuperação rápida da visão e ao início tardio da esclerose múltipla, mas não tem efeito sobre a perda visual de longo prazo. A prednisona oral não é recomendada, pois pode estar associada a um risco aumentado de recorrência de neurite óptica. ⁴

Tratamento sintomático da dor

Uma variedade de fontes de sintomas dolorosos em pacientes com EM foram avaliados em um grande estudo multicêntrico, com mais de 43% dos pacientes que relatam sintomas dolorosos, incluindo nevralgia trigeminal em dois por cento dos pacientes, dor disestética em 18 por cento, dor nas costas em 16 por cento, dor visceral em três por cento e dolorosas espasmos tônicos em 11 por cento dos pacientes estudados; Nove por cento dos pacientes estudados exibiram um sinal de Lhermitte. ⁵

O tratamento da neuralgia do trigémino inclui a carbamazepina, que foi encontrada efetiva em quatro ensaios randomizados e controlados de 147 pacientes. ^{6, 7, 8, 9} Para os pacientes que falharam no tratamento com carbamazepina, outros medicamentos, incluindo baclofen ¹⁰ e lamitrogina, foram efetivos. ^{11 Alguns} clínicos relatam que, apesar da falta de dados controlados sobre o uso de opióides no tratamento da neuralgia do trigémino, a dor pode ser suportada enquanto outros tratamentos produzem efeito. ¹² As injeções de toxina botulínica também podem ser benéficas para a neuralgia do trigémino em pacientes que falham em terapia com agentes farmacológicos típicos. ¹³

O tratamento de outros tipos de dor crônica ou prolongada associada à esclerose múltipla pode incluir o uso de uma variedade de analgésicos, incluindo acetaminofeno e drogas anti-inflamatórias não esteróides. Os antidepressivos tricíclicos têm sido usados ​​para tratar várias síndromes de dor efetivamente, embora os resultados do estudo tenham sido conflitantes. ¹⁴

Não existem provas suficientes para determinar a eficácia dos relaxantes do músculo esquelético na restauração do comprometimento funcional ou no tratamento da dor em pacientes com EM. ¹⁵ No teste exclusivo avaliando o uso de uma benzodiazepina disponível nos Estados Unidos, diazepam, não houve diferença na efetividade entre diazepam e placebo. ¹⁶

A evidência atual está disponível para demonstrar os benefícios associados ao uso de medicamentos antiepilépticos para o tratamento de pacientes com dor nas costas crônica aguda ou subaguda e dor neuropática.Para a dor radicular, estudos de gabapentina, ¹⁷ pregabalina, ¹⁸ e topiramato ¹⁹ apresentaram evidência de pequena melhoria incremental nos sintomas de dor, mas outros estudos foram conflitantes e não apresentaram evidência de melhora nos sintomas da dor.

Terapias não-farmacológicas para dor em MS

As modalidades adicionais de alívio da dor em pacientes com EM podem incluir neuromodulação através de sistemas periféricos externos, periféricos internos, espinha ou supraspinal. O sistema de estimulação nervosa transcutânea, ou unidade TENS, é um sistema não-invasivo que utiliza a aplicação de corrente elétrica de baixa tensão aplicada à pele para alívio da dor. Os tratamentos TENS abrangem uma variedade de diferentes parâmetros de estimulação. A maioria dos pacientes é capaz de aplicar com segurança a unidade, mas não há ensaios controlados aleatórios rigorosos que demonstram a eficácia desta modalidade de controle da dor. As avaliações sistemáticas têm resultados mistos em relação à eficácia da TENS. ²⁰

A estimulação da medula espinal é uma opção para a dor neuropática crônica. É minimamente invasivo e reversível, ou pode ser implantado permanentemente após a eficácia ser estabelecida. A estimulação da medula espinal demonstrou eficácia demonstrável no tratamento de síndromes de dor regionais complexas em pelo menos um estudo europeu. ²¹

A estimulação cerebral profunda está nos estágios iniciais do desenvolvimento, mas relatos anecdóticos descrevem o tratamento bem-sucedido de dor intensa intratável. ²²

Modalidades comportamentais do controle da dor

As modalidades comportamentais de tratamento utilizadas para melhorar a dor crônica incluem biofeedback e terapia cognitivo-comportamental, geralmente em combinação com uma das modalidades terapêuticas anteriormente mencionadas. A modificação comportamental também pode ser usada em combinação com vários tipos de terapia física ou manipulação.