Tratamento, prevenção e sintomas da febre amarela

Fatos e História da Febre Amarela

• A febre amarela é uma infecção hemorrágica viral transmitida por mosquitos do gênero Aedes .
• A febre amarela afetou e continua a afetar os trópicos equatoriais e acredita-se que tenha sido importada para as Américas com o tráfico de escravos da África Ocidental. Já em 1600, os maias registraram uma epidemia de febre amarela em Yucatán e Guadalupe. Ao longo dos 200 anos seguintes, epidemias de febre amarela afetaram os trópicos e as costas das Américas e do Caribe. A primeira grande epidemia de febre amarela atingiu os EUA na Filadélfia em julho de 1793. Naquela época, a Filadélfia abrigava mais de 2.000 negros livres e refugiados brancos fugiam da colônia de Santo Domingo, no Caribe, após uma revolta de escravos. No final da epidemia, no inverno, de uma população de 45.000, 5.000 morreram e 17.000 deixaram a cidade.
• Benjamin Rush, um dos signatários originais da Declaração de Independência, ganhou renome como um médico que incansavelmente ofereceu tratamentos heróicos, incluindo mercúrio e sangria, durante a epidemia. Na época, a febre amarela não era bem compreendida como uma doença infecciosa transmitida por mosquitos, e um de seus esforços para recrutar negros para cuidar dos doentes fracassou, porque erroneamente acreditou que estavam imunes.
• Em contradição com a visão então prevalente da doença se espalhando pelo "ar ruim" ou materiais em decomposição, o médico americano Josiah Clark Nott em 1848 e o médico cubano Carlos Finlay em 1881 propuseram que um vetor estava espalhando a febre amarela. Dr. Finlay é lembrado por seu trabalho pioneiro para identificar o mosquito Aedes como o vetor da febre amarela, e ele propôs pela primeira vez o controle do mosquito para controlar a propagação da febre amarela.
• A febre amarela atrapalhou os esforços americanos durante a Guerra Hispano-Americana de 1898, matando mais infantaria do que os combates, e a conclusão do Canal do Panamá foi quase interrompida quando 10% dos trabalhadores morreram. O Exército dos EUA estabeleceu a Comissão da Febre Amarela em Cuba para estudar o problema, e o médico do Exército, Major General Walter Reed, experiente no estudo de doenças tropicais, foi nomeado chefe. Creditando e construindo o trabalho de Finlay, seus experimentos provaram que a febre amarela foi disseminada pela picada do mosquito Aedes . A partir daí, as medidas de controle dos mosquitos permitiram a conclusão do Canal do Panamá em 1903.
• Até 50% das pessoas gravemente afetadas morrerão de febre amarela sem tratamento.
• Os casos de febre amarela estão aumentando desde a década de 1990 devido a múltiplos fatores, incluindo o declínio dos anticorpos da população, a urbanização e a invasão humana no deserto e a expansão dos habitats dos mosquitos devido ao aquecimento global e às mudanças climáticas.
• Uma das marcas que dá nome à febre amarela é icterícia, ou amarelecimento da pele e esclera em doenças mais graves. Oitenta e cinco por cento dos casos de febre amarela apresentam-se como uma doença semelhante à gripe, com febre, calafrios, dor de cabeça, dor nas costas, náuseas e vômitos. A doença grave surge em 15% dos infectados dentro de 24 horas após a resolução inicial. Febre alta, dor abdominal, náuseas e vômitos e icterícia ocorrem, progredindo para a típica "febre hemorrágica" com insuficiência renal e fezes com sangue, sangramento dos orifícios e vômito ("vômito preto"). Metade das vítimas com a fase de febre hemorrágica se recupera e metade morre em 14 dias.
• O tratamento é direcionado para reduzir os sintomas até que a doença complete seu curso. Não há tratamento específico para a febre amarela. Como a doença pode ser muito semelhante à malária, hepatite, leptospirose e outras febres hemorrágicas virais que também podem existir na área geográfica, ela só pode ser definitivamente diagnosticada por testes especializados de anticorpos ou após a morte. A vacina contra a febre amarela é uma das principais ferramentas de prevenção, e uma dose fornece proteção vitalícia contra a febre amarela para pessoas que vivem em áreas endêmicas. Alguns viajantes têm contra-indicações para a vacina contra febre amarela que superam o benefício da vacina. Além disso, alguns países exigem a comprovação da vacinação contra a febre amarela em viajantes que chegam de áreas endêmicas, mesmo que apenas parem para se conectar a outro voo.

Quais são as causas e fatores de risco para febre amarela?

Vírus da febre amarela em um arbovírus do gênero Flavivirus . Arbo deriva da palavra latina para "árvore" e indica o habitat da floresta tropical que favorece a febre amarela e seu vetor. Vários mosquitos, incluindo Aedes e Haemogogus, podem transmitir febre amarela e outras infecções tropicais dependendo do habitat. A febre amarela sobrevive e se espalha por três ciclos: silvestre (floresta ou selva), urbano ou intermediário (em algum lugar entre os dois).

Ciclos de febre amarela silvestre entre hospedeiros primatas picados por mosquitos; só ocasionalmente é um humano um hospedeiro acidental ao entrar na selva, como nas operações de registro. A febre amarela urbana é transmitida por mosquitos Aedes em áreas de população densa, e as epidemias ocorrem quando a imunidade da população diminui. A febre amarela intermediária é o padrão mais comum de transmissão na África, onde os mosquitos que se reproduzem em habitats de primatas e humanos podem transmitir a infecção dentro e entre as aldeias. Em todos os casos, quanto menor a imunidade da população, mais extensos os surtos e mais grave a doença.

A febre amarela é contagiosa?

A febre amarela não é contagiosa ou transmitida diretamente de pessoa para pessoa, entretanto, como é difícil distinguir a febre amarela de doenças contagiosas que podem circular em áreas endêmicas (por exemplo, outras febres hemorrágicas virais como Ebola), as precauções precoces são sábias dependendo sobre a disponibilidade de roupas de isolamento e instalações. Nas unidades de saúde dos EUA, as precauções de contato e gotículas se aplicam a qualquer paciente com suspeita de febre hemorrágica viral, com base nas orientações do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA.

Qual é o período de incubação da febre amarela?

O período de incubação entre a infecção com febre amarela por uma picada de mosquito e sintomas iniciais pode variar de três a seis dias, seguidos por um ou dois estágios da doença.

Quais são os sintomas da febre amarela e sinais?

Os sintomas iniciais da febre amarela podem ser indistinguíveis dos da malária, dengue ou outras febres hemorrágicas virais. Febre alta súbita e calafrios ocorrem, com dor nas costas e dor de cabeça proeminentes, perda de apetite e náusea ou vômito. Ocasionalmente, o sinal de Faget pode ser observado como bradicardia (batimento cardíaco lento) em relação à temperatura corporal elevada. Após três ou quatro dias, a viremia (presença de vírus na corrente sanguínea) é resolvida. Quinze por cento dos indivíduos desenvolverão um segundo estágio mais grave da doença nas próximas duas a 48 horas, com febre alta, dor abdominal, náusea e vômito e desenvolvimento de icterícia. Os sintomas dessa fase podem se sobrepor aos sinais e sintomas de leptospirose ou hepatite viral, se apresentarem neste momento para cuidados médicos. Contusões espontâneas e hemorragia por coagulação sanguínea anormal podem ocorrer nos olhos, nariz, boca, locais de punção da agulha, bem como trato gastrintestinal superior e inferior com sangue em vômito e fezes. Níveis sanguíneos anormais de enzimas hepáticas, bem como insuficiência renal, podem ocorrer.

Quando devo chamar o médico para febre amarela?

Além de ser um residente de uma área endêmica, os fatores de risco incluem uma história recente de viagens para uma área em que a febre amarela é comum ou endêmica e a falta de vacinação contra a febre amarela. Não é tão provável que um não-residente vá a uma área endêmica sem a vacinação contra a febre amarela; vários países ao longo das rotas habituais entre áreas endêmicas não admitem viajantes que não têm um cartão de vacinação contra a febre amarela, mesmo que seja apenas para mudar de avião no aeroporto. Se alguém viajou para uma área tropical e desenvolveu febre alta e dores musculares, deve-se procurar uma avaliação médica urgente no departamento de emergência do hospital. Algumas instalações podem não ter testes diagnósticos para as doenças dos viajantes e, uma vez estabilizadas, uma pessoa pode precisar ser transferida para uma instalação de nível mais alto, onde esses testes possam ser prontamente realizados, e subespecialistas de doenças infecciosas podem aconselhá-los. A preocupação mais crítica será o pronto diagnóstico e tratamento da malária, hepatite ou outras febres hemorrágicas virais.

Certos indivíduos estão em alto risco de complicações tanto da febre amarela quanto da vacina contra febre amarela, especialmente aquelas que são imunossuprimidas devido à infecção por HIV ou devido a medicamentos imunossupressores. Esses indivíduos devem pesar o fato de não poderem receber a vacina contra a febre amarela com a necessidade de viajar para uma área endêmica. Se a necessidade de viajar superar o risco, esses indivíduos poderão viajar com documentação de isenção médica por um profissional de saúde. Isto é detalhado na seção sobre Prevenção e Vacina contra Febre Amarela.

Quais testes diagnosticam a febre amarela?

Muitas doenças causam febre no mundo tropical e subtropical, incluindo malária, febre tifóide, dengue, leptospirose e outras. A maioria deles requer manejo diferente, alguns mais urgentes que outros, e um indivíduo doente pode ter mais de uma infecção. Assim, é muito importante fazer um diagnóstico específico, mas no início do atendimento, os diagnósticos são frequentemente presuntivos e baseados no histórico de viagens e exposição.

A febre amarela é diagnosticada por testes laboratoriais, incluindo ELISA para captura de IgM, MIA (imunoensaio baseado em microesferas) e IgG ELISA, realizados em amostras de sangue durante a doença aguda. Os tecidos podem ser testados post-mortem com teste de reação de transcrição-polimerase (PCR) (que detecta RNA viral), imuno-histoquímica e cultura viral. Esses testes são altamente especializados e não estão disponíveis nos EUA, exceto em alguns laboratórios estaduais e no Laboratório de Diagnóstico de Arbovírus do CDC. Normalmente, os resultados podem ser obtidos no CDC dentro de duas semanas. A página de teste de diagnóstico de febre amarela do CDC contém links para instruções de envio de amostras. Os profissionais de saúde devem entrar em contato com o departamento local de saúde pública para obter assistência com esses arranjos e avaliações.

Existem remédios caseiros para febre amarela?

Embora não haja tratamento específico para a febre amarela, os cuidados de suporte em casa não são recomendados quando os recursos permitem o acesso a cuidados de saúde. Qualquer viajante não-residente em áreas endêmicas de febre amarela também está em risco de outras condições de risco de vida e deve buscar uma avaliação urgente em um departamento de emergência se houver febre. Além da febre amarela, a malária pode se manifestar até um ano depois, independentemente do tratamento preventivo. Não existem remédios caseiros eficazes para a febre amarela, e os indivíduos devem procurar cuidados médicos urgentes e seguir cuidadosamente todas as instruções médicas.

Qual é o tratamento para a febre amarela?

O tratamento da febre amarela é dirigido ao suporte de funções vitais, como pressão arterial e batimentos cardíacos, e medicamentos para controle da dor e da febre no primeiro estágio da doença. Se a progressão para o segundo estágio ocorrer, o manejo médico de apoio em uma instituição de atendimento terciário pode ser necessário. Os médicos podem telefonar para o CDC para aconselhamento sobre diagnóstico e tratamento da doença (http://www.cdc.gov).

Existe uma vacina para prevenir a febre amarela?

A febre amarela é uma doença potencialmente fatal. As pessoas que planejam viajar para uma área endêmica de febre amarela devem consultar seu médico antes de viajar, de preferência pelo menos seis semanas antes da partida; medidas preventivas para outras doenças graves também são muito importantes. Os viajantes devem usar precauções contra mordidas de mosquito, inclusive vestindo roupas leves, protetoras e usando telas nas janelas e mosquiteiros quando disponíveis. Repelentes de insetos devem ser usados ​​e devem conter DEET, picaridina, IR3535 ou óleo de eucalipto de limão. Pulverizadores de sala e inseticidas podem ser usados ​​para reduzir a população de mosquitos em áreas de dormir.

A vacina contra a febre amarela é administrada pelo menos 10 dias antes da partida, é altamente eficaz e geralmente proporciona 10 anos de imunidade, após o que deve ser administrado um reforço no contexto de exposição recorrente ou contínua. Áreas de risco podem ser encontradas no CDC do Livro Amarelo do capítulo 3, sob Doenças Hemorrágicas Virais (Figura 1 e Figura 2).

A vacina contra a febre amarela é recomendada para todos os indivíduos com mais de 9 meses de idade que residam ou viajem em áreas endêmicas da América Latina e África, bem como para a entrada em determinados países. As contraindicações incluem idade inferior a 6 meses, alergia grave a qualquer um dos componentes da vacina ou história de reação grave a uma dose da vacina contra a febre amarela.

Geralmente, a vacina contra a febre amarela é bem tolerada, com apenas sintomas leves de gripe como efeito colateral. No entanto, como a vacina contra a febre amarela é uma vacina viva atenuada, existe potencial para infecção da própria vacina em algumas populações. As condições em que o risco versus o benefício da vacina devem ser cuidadosamente ponderados incluem pessoas com HIV ou outros estados imunocomprometidos, como distúrbios do timo, malignidade, transplante ou tratamento com corticosteróides, quimioterapia e outros imunossupressores. Outros incluem gravidez, amamentação, idade acima de 59 anos e idade 6-8 meses. Observe que o vírus da vacina contra a febre amarela não é eliminado pelo receptor e não representa ameaça para os outros.

Adultos com mais de 60 anos podem ter risco aumentado de doença grave ou morte após a vacina contra a febre amarela, especialmente com a primeira vacinação contra a febre amarela. Esses indivíduos devem discutir riscos, itinerários e outras medidas preventivas acima com seu profissional de saúde.

Em mulheres em idade fértil, é improvável que a vacinação durante a gravidez seja um risco para o feto, mas representa um risco teórico de infecção para a mãe, quanto mais próximo estiver do terceiro trimestre, quando a imunidade é mais baixa. Embora defeitos congênitos não tenham sido observados, por precaução, a maioria dos especialistas sugere um período mínimo de duas semanas para evitar a concepção antes de receber a vacinação contra a febre amarela.

A vacina contra a febre amarela é administrada pelo menos 10 dias antes da partida e geralmente proporciona 10 anos de imunidade, após o que um reforço deve ser administrado no contexto de exposição recorrente ou contínua. Nos EUA, a vacina contra a febre amarela é administrada apenas em centros de vacinação contra a febre amarela designados. Os viajantes recebem um cartão amarelo Certificado Internacional de Vacinação validado pelo centro de vacinação e válido por 10 anos. Este cartão é necessário para entrar em determinados países, mesmo que seja apenas para mudar de avião no aeroporto.

Qual é o prognóstico da febre amarela e suas complicações?

Oitenta e cinco por cento dos indivíduos recuperam totalmente do primeiro estágio da doença, sem mais consequências, e têm imunidade vitalícia à febre amarela. Dos 15% que progredirão para doença grave, metade também se recuperará totalmente com imunidade vitalícia. Metade destes irá morrer dentro de 10 a 14 dias após o início dos sintomas e sinais iniciais.

Os efeitos a longo prazo são incomuns, mesmo naqueles que se recuperam de uma doença grave. Atrasos no diagnóstico podem ocorrer se a doença é raramente vista e, portanto, não é inicialmente considerada pelo médico assistente. Os atrasos aumentam o risco de complicações graves ou morte devido a apoio inadequado ou devido a doenças concomitantes não reconhecidas, como a malária.

Para mais informações sobre febre amarela

A Organização Mundial de Saúde e os Centros de Controle de Doenças dos EUA mantêm informações abrangentes e atualizadas sobre a febre amarela para profissionais de saúde, bem como para viajantes, incluindo orientações específicas sobre as precauções de viagem com base no tipo de viagem.

Organização Mundial da Saúde
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

Centros dos EUA para Controle de Doenças
http://www.cdc.gov/yellowfever/

Fotos de Febre Amarela

Imagem de um aegypti fêmea do Aedes após uma refeição da sangue. FONTE: CDC / Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Cntr. para Saúde Global e Doenças Infecciosas, Univ. de Notre Dame

Figura 1: Áreas com risco de transmissão do vírus da febre amarela na África. FONTE: CDC.

Figura 2: Áreas com risco de transmissão do vírus da febre amarela na América do Sul. FONTE: CDC