Resultados relatados pelo paciente: pode amar seu médico matá-lo?

O tópico quente com a comunidade de pacientes on-line, e em conferências de saúde recentes de cada faixa, é a crescente importância da perspectiva do paciente em medicina. De tentar obter os médicos para ouvir melhor os seus pacientes, para a tomada de decisões conjuntas, muito disso está atrasado.

Mas há uma estranha e alarmante nova tendência no extremo desse assunto que está emergindo rapidamente, e isso está ligando o pagamento do médico à satisfação do paciente. Esta é uma boa idéia ou uma receita para o desastre? Bem, antes de podermos falar sobre isso, precisamos rever tanto a forma tradicional como os nossos médicos são pagos, e os novos e emergentes modelos de pagamento que aparecem em cena desde a aprovação do Ato da Saúde Acessível.

Durante décadas, os serviços de saúde foram pagos por usar um menu à la carte. As companhias de seguros pagaram taxas pré-negociadas com base em cada elemento individual de uma visita. Suponha que você tenha feito seu check-up trimestral para diabetes e uma vacina contra a gripe anual. O seu médico receberia uma taxa por quantos minutos ele ou ela gastou com você (geralmente com base em uma métrica de quão complexa foi a visita), uma segunda taxa para o seu teste A1C, uma terceira taxa para o dedo necessário para esse teste, um quarto para a vacina contra a gripe, um quinto para a seringa que entrou, um sexto para a enfermeira que deu, e assim por diante. Na linguagem oficial do mundo do dinheiro da saúde, à carta é chamado taxa por serviço .

A Morte Lenta da Taxa por Serviço

Mas agora, ao invés desta abordagem à la carte, a maioria dos pagadores está olhando para um modelo de buffet com tudo que você pode comer. Os médicos recebem um único pagamento fixo por tudo o que acontece em uma visita. Isso é chamado de pagamento empacotado.

Por quê? Bem, os planos de saúde não gostam muito de se separar do dinheiro deles e eles suspeitavam que alguns documentos poderiam estar empilhando o deck com cobranças desnecessárias. Ao desenvolver um modelo de pagamento fixo para cada tipo de visita, eles argumentam que estão mantendo os custos baixos. É claro que muitos autores argumentam que os elementos de visitas que os planos de saúde definem como necessários e adequados (e, portanto, reembolsados) são insanamente inadequados, mas essa é uma história para outro dia.

Uma versão do conceito agrupado é um modelo ainda mais amplo de gerenciamento de doenças em que um médico ou prática recebe uma taxa anual fixa para manter um paciente saudável - o que abre uma nova pergunta: se, como uma companhia de seguros, você quer usar esse modelo, como você sabe que está recebendo o valor do seu dinheiro?

Pague pelo desempenho

Assim, o conceito de taxa por desempenho . Tomando o nosso restaurante analogamente um passo adiante, sob este modelo, o valor que você pagaria por sua refeição dependeria de quantas estrelas o restaurante obteve de críticos de alimentos.Como você pode imaginar, essa abordagem é altamente controversa, com alguns bons argumentos a serem feitos em ambos os lados, mas eu sou pessoalmente contra isso.

Por quê? Bem, francamente, acredito que o pagamento por desempenho coloca um fardo impossível para os provedores médicos. Tudo bem e bom dizer que devemos pagar apenas pelo sucesso, mas não é realista. A biologia humana é muito complexa para garantir o sucesso, e o comportamento humano pode torpedar até os melhores planos dos médicos mais inteligentes. Não posso dizer-lhe quantas vezes na última década eu vi pacientes com diabetes ir totalmente fora da reserva e mudar sua terapia sem informar seus médicos. A única maneira pela qual a taxa de desempenho poderia funcionar era se institucionalizássemos todos e forçássemos todos a seguir sua terapia.

E como isso violaria a maioria dos artigos da U. S. Bill of Rights, realmente não sou a favor disso.

Além disso, tenho outras preocupações. Diante da perda de dinheiro em pacientes difíceis de tratar, os médicos dispensarão pacientes difíceis de seus cuidados? Os pacientes cronicamente não reclamados, mesmo que sejam segurados, sejam afastados da prática depois de a prática como "narcotraficantes" serem hoje?

Mas meu distúrbio de lado, se adotarmos a taxa de desempenho como nosso padrão de fato para pagamento de saúde, como medimos o desempenho? Enquanto alguns defensores do sistema apontam para resultados clinicamente mensuráveis, como encontrar benchmarks para A1C, pressão sanguínea e lipídios, um grupo cada vez mais vocal de pacientes diz que isso não é suficiente, porque é a experiência do paciente que conta.

O papel dos resultados relatados pelo paciente no reembolso

Nós, os pacientes, dizem essas pessoas, também precisam ter bons resultados da vida real, não apenas bons números. Isso inclui terapias que são livres de efeitos colaterais onerosos, interações respeitadoras com os profissionais de saúde e acesso rápido e fácil a documentos quando surgem problemas. Bem-vindo ao (possível) papel dos Resultados Notificados ao Paciente (PROs) no reembolso da saúde.

O conceito de PROs data de 2008 com a criação do PRO Consortium, uma parceria entre 26 das maiores empresas farmacêuticas, a Food and Drug Administration, a Agência Europeia de Medicamentos (pense FDA para a European

Union) e os Institutos Nacionais de Saúde. Citando o site do Consórcio, sua missão era desenvolver ferramentas para medir a experiência do paciente em ensaios clínicos, que analisariam "um ou mais aspectos do estado de saúde de um paciente com base em informações coletadas diretamente do paciente, sem interpretação por médicos ou outras. Os pacientes fornecem informações sobre o impacto de uma intervenção ou terapia em sua perspectiva. "

Então, os PRO começaram como nada além de encontrar uma maneira de medir a voz do paciente em ensaios clínicos. Mas colocar a ciência nessa voz transformou-a em um rugido. Os PROs estão agora a decorrer além dos ensaios clínicos. Eles estão começando a ser incorporados nos modelos de reembolso do pagador. Na verdade, se você estiver no Medicare hoje e precisa de uma cirurgia - e espero que não - sua satisfação com a experiência pode afetar o quanto o governo se aproxima do hospital que administra seu procedimento.Eu não estou brincando com você. Os novos bônus de compra baseada em valor do Medicare para hospitais são ponderados em 70% para o desempenho clínico e 30% para a experiência do paciente.

Como a experiência é medida? Pesquisas pós-alta que perguntam aos pacientes sobre a dor, limpeza do quarto e se os enfermeiros e docentes tiveram atitude ou os trataram com respeito.

O que a evidência diz?

Mas, de verdade, quão relevante é a experiência do paciente para o resultado? Um paciente feliz é sempre um paciente saudável? Talvez não. Uma equipe de pesquisadores da UC Davis descobriu que "as pessoas mais satisfeitas com seus médicos (cuidados primários) são mais propensas a serem hospitalizadas, acumulam mais gastos com medicamentos e medicamentos e têm taxas de mortalidade mais elevadas do que os pacientes menos satisfeitos com seus Cuidado. "

WTF?

O principal autor do estudo, Dr. Joshua Fenton, pensa que talvez ser o Sr. Nice Guy não é a melhor abordagem para os médicos. Ok, essas eram minhas palavras, não as do Dr. F. Ele realmente disse algo mais ao longo das linhas de "Provedores que estão muito preocupados com a satisfação do paciente também não estão dispostos a trazer problemas desconfortáveis ​​como o tabagismo, o abuso de substâncias ou a saúde mental, o que pode não ser abordado. "Ele também acha que médicos com satisfação da paciente podem ser mais facilmente persuadidos para pedir exames ou procedimentos desnecessários sob a pressão do paciente e minimizar a discussão de riscos para atender às expectativas dos pacientes.

Este mesmo estudo inspirou o principal documento de mídia social KevinMD a escrever um editorial apaixonado para colocar o kibosh no pagamento baseado em satisfação. Ele acha que é um remédio ruim, dizendo: "Precisamos de mais incentivos para fazer menos . Recompense os médicos por aderir a diretrizes clínicas baseadas em evidências. Respeite-os por dizer 'não' aos pacientes, com o risco de menores resultados de satisfação. Educar o público que mais testes podem, de fato, ser prejudiciais. "

Ele termina sem rodeios e com força:" Quanto mais dados precisamos antes de perceber que o atendimento ao paciente e a satisfação do paciente não podem ser misturados? "

Na arena do diabetes, penso que, se adotássemos um modelo de pagamento com base na satisfação, não teríamos mais docs para cuidar de nós. Sim, há uma longa tradição no cuidado do diabetes de médicos despreocupados que fizeram um mau trabalho de pensar sobre o lado humano da equação. Mas o diabetes é difícil e às vezes um cara duro precisa estar no comando. Afinal, um paciente que foi informado por seu médico, "Desculpe, você tem que desistir dos Gulps Grandes de 72 onças" pode muito bem estar insatisfeito com sua visita médica.

Mas isso significa que o pagamento do médico deve ser encurralado por dar o conselho?

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