Wayback Quarta-feira: Amy's Tour of Health Plans

Falar sobre nada muda! Para a viagem desta semana no tempo, estou reimpressando uma publicação a partir de setembro de 2005 sobre a tentativa de navegar no sistema de saúde americano - e o que é uma corrida acidentada. Apenas por confirmação de que todos nós ainda estamos lutando com este mesmo baloney, confira #patientsfirst no Twitter. Agora, fique curvado e aproveite o passeio …

Amy's Tour of Health Plans, também conhecido como o Wild Ride do Sr. Toad em Slo-Mo

Se eu aprendi qualquer coisa desde o meu diagnóstico, é que os planos de saúde americanos são praticamente todos iguais, se você não tiver necessidades especiais. Ou seja, saltamos um pouco entre vários HMOs e PPOs e POS's ao longo dos anos. Alguns tiveram co-pagamentos mais elevados, outros tiveram franquias mais elevadas. Não fez muita diferença, e mesmo que eu tenha três filhos, nunca examinei com atenção.

Então recebi diabetes. Eu tive que ver um endocrinologista regularmente. Eu tive que ver um educador de diabetes e um nutricionista regularmente. Uma vez que o diabetes afeta tudo, eu tive que ver um oftalmologista, alergista, ginecologista, podiatra e, às vezes, cirurgião ortopedista. Minha vida tornou-se um pesadelo de pré-autorizações e referências. Quem estava na minha rede? Quanto eu teria que pagar se eles não fossem? Por que meu "Grupo Médico" local tem o direito de me restringir de ver os especialistas em diabetes de classe mundial na minha universidade local?

O que encontrei é resumido abaixo. Note-se que esta informação altamente condensada levou-me um bom meio ano para trabalhar, e com todas as agências que me enviaram em outra direção, chegar lá foi um pouco como levar o Wild Ride do Sr. Toad em um movimento muito lento. (Os detalhes das opções do seu plano podem ser diferentes, é claro!) E note que, assim como eu percebi tudo isso, a empresa do meu marido está MUDANDO PLANOS DE NOVO! ! Estou coberto por Exploding Head? ! De qualquer forma, aqui vai:

HMO

Opção mais barata, mas tudo passa por seu médico de cuidados primários. Isso significa que você precisa de uma referência do seu "médico de família" para qualquer outro médico ou tratamento. Uma dor no @ # $! ! para a maioria dos diabéticos, que, em geral, só vêem o médico clínico no ponto de diagnóstico e, em seguida, seguem para o cuidado real do diabetes. Por sorte, geralmente pode recorrer a um encaminhamento, e uma única referência geralmente pode fornecer um tratamento a longo prazo. Os co-pagamentos padrão para consultas médicas são de apenas US $ 10. MAS você está bloqueado para escolher fornecedores dentro da rede local, ou Medical Group, contratado com seu plano de cuidados de saúde. Isso inclui cuidados hospitalares. Você precisa ir ao hospital específico do Grupo Médico, exceto para emergências fora da cidade, que são supostamente cobertas em 100% (na minha experiência, você ainda é cobrado por vários tratamentos).O HMO também é a única opção de plano que oferece serviços médicos "não críticos", como educação e treinamento. (Olá, 18 M diabéticos na América precisam disso!)

Se você optar por sair da rede (fora do Grupo Médico), você paga uma porcentagem das taxas regulares do provedor para cada tratamento. O stinger é que seu plano de saúde não abrangerá qualquer porcentagem de um serviço fora da rede que seu Grupo Médico alega oferecer.

PPO

Mais caro, com uma dedução anual significativa, porque você pode ver qualquer médico, incluindo especialistas sem referências. Ainda assim, eles fazem uma distinção entre provedores "preferidos" e "não preferidos". Preferidos assinaram acordos de cobrança com seu plano de saúde, para que você, enquanto o paciente, pague apenas um co-pagamento de 20% versus um co-pagamento de 40% para os provedores que não possuem relacionamento com seu plano e podem cobrar o que quiser. Com o nosso fornecedor, o plano PPO não cobre nenhum "programa especial", como aconselhamento nutricional ou educação sobre diabetes.

POS

A opção POS (Ponto de Serviço) não custa muito mais do que um HMO, e permite que o paciente escolha para cada serviço médico, seja para usar os benefícios HMO ou PPO. Então, você pode usar sua opção de HMO e obter uma referência para um médico da rede em um co-pagamento de US $ 10, ou você pode seguir a rota de PPO e ver um provedor preferido com 20% de custo ou um provedor não preferido com um custo de 40%. Aqui está o rub: essas escolhas causaram uma grande confusão de cobrança, tanto assim que muitos planos de POS foram cortados completamente. Depende de você, como paciente, informar ao seu médico qual opção você está usando, ou provavelmente você faturará você incorretamente. Naturalmente, você vai querer seguir a rota HMO se o seu médico estiver no Grupo Médico local, porque isso lhe custará menos.

Com serviços como aconselhamento e educação sobre diabetes, muitas vezes você não tem escolha. Por exemplo, de acordo com o nosso plano, uma vez que esses serviços são cobertos apenas pelo HMO, você está bloqueado para o que seu grupo médico oferece (a menos que esse grupo lhe conceda uma exceção). Não importa que uma universidade próxima tenha um centro de diabetes de classe mundial! Se o seu Grupo Médico oferecer "serviços equivalentes", eles não estarão concedendo nenhuma exceção - para que você obtenha o que quiser, a menos que você queira pagar o preço total de seu próprio bolso para atualizar seus cuidados. No meu caso, uma visita de meia hora com meu maravilhoso educador da UCSF me devolveu $ 380 sem o seguro. Não a vi por um ano.

Todos os diabéticos que conheço tiveram problemas semelhantes, descobrir o seu plano não abrange uma parte crítica de seus cuidados.

Eu sei que já disse isso antes, mas ainda não entendo: por que os planos de saúde dos EUA são tão restritivos nos serviços que têm o potencial de evitar as grandes contas? Por que os pacientes não devem ter a liberdade de aproveitar os melhores recursos educacionais em sua área, mesmo que esses recursos não sejam os parceiros comerciais dedicados do plano de saúde? Felizmente, o diabetes é muito gerenciável com bons treinamentos e educação. Se não for devidamente administrado, as complicações da diabetes irão custar muito mais aos planos de saúde do que as sessões de aconselhamento universitário (!)

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