Registros médicos familiares: formulários, software e dicas de organização

Registros médicos da família dos fatos

O histórico médico pessoal, conforme registrado no prontuário, pode desempenhar um papel central na avaliação de pacientes em diversos contextos médicos, particularmente em emergências. Quando os médicos avaliam os pacientes em busca de qualquer problema ou queixa médica, o fácil acesso ao histórico médico do paciente ajuda o médico a fornecer cuidados mais eficientes, precisos e apropriados e a minimizar testes desnecessários e dispendiosos.

Ter informações médicas pessoais prontamente disponíveis pode ser particularmente importante nas seguintes situações:

• Durante uma visita ao pronto-socorro
• Indo para centros de atendimento urgente
• Sendo avaliado antes de uma cirurgia
• Visitar um novo médico ou um especialista pela primeira vez

Ter registros médicos pessoais e familiares atuais pode ser ainda mais importante para pessoas que não conseguem fornecer seu histórico médico adequadamente, como crianças e idosos.

Com o avanço dos registros médicos eletrônicos (EMR) ou registros eletrônicos de saúde (EHR) nos últimos anos, a informação médica é mais facilmente acessível por profissionais de saúde. No entanto, ainda é importante levar seus próprios registros médicos. Algumas das muitas razões para isso são as seguintes:

• Registros de um hospital podem não ser acessíveis por outro hospital.
• Registros de um consultório médico usando um sistema de EMR não são acessíveis a partir de outro consultório médico usando um sistema diferente.
• A autorização para liberação de registros ainda é necessária para a obtenção de registros médicos de outro consultório ou centro médico.
• As listas de medicamentos freqüentemente mudam durante consultas ambulatoriais, que podem não estar disponíveis para outra clínica ou sala de emergência.

Por que as pessoas deveriam ter seus próprios registros médicos?

Por que eu deveria manter essa informação?

Pessoalmente, transportar seus próprios registros médicos tem muitos benefícios ao receber cuidados médicos.

Em muitas situações, especialmente em emergências, quando um paciente pode não responder ou ficar doente demais para fornecer informações de maneira adequada verbalmente, o conhecimento do histórico médico passado torna-se vitalmente importante para iniciar o curso correto e oportuno da avaliação e do tratamento. Além disso, essas informações podem diminuir significativamente as chances de repetir os testes e, consequentemente, reduzir os custos dos serviços de saúde.

Os pacientes chegam frequentemente a hospitais sem qualquer informação sobre os seus problemas médicos. Isso apresenta uma situação difícil e, às vezes, potencialmente perigosa. Embora os testes e medicamentos que os médicos têm sejam muito poderosos, eles também podem ser inseguros se usados ​​na pessoa errada. O conhecimento de seus problemas médicos pode efetivamente impedir que você tome a medicação errada ou realize um teste de risco ou desnecessário. Além disso, muitos desses testes são demorados e podem atrasar tratamentos importantes. Se um indivíduo carrega suas próprias informações médicas para o médico revisar, ele pode permitir que o médico economize tempo e ofereça cuidados de maneira mais eficaz e eficiente.

Também é importante perceber que em muitas situações de emergência, um paciente pode chegar com incapacidade de falar ou pode estar inconsciente, e a avaliação e o tratamento precisam começar prontamente antes que a condição do paciente se deteriore ainda mais. Não é incomum que ninguém familiarizado com o paciente esteja disponível para ajudar no fornecimento de histórico médico. Mesmo quando um membro da família, amigo ou cuidador está disponível, eles são muitas vezes sobrecarregados pela situação e incapazes de se concentrar para fornecer as informações necessárias.

Além da necessidade de prestar cuidados apropriados, é importante entrar em contato com familiares, amigos e outros médicos que possam conhecer informações valiosas sobre um determinado paciente. Essas pessoas não apenas podem fornecer informações importantes, mas também podem oferecer apoio emocional e de tomada de decisão muito necessário para o paciente. Ter a capacidade de entrar em contato com as famílias logo no atendimento de um paciente pode ajudar a simplificar situações muito complicadas e desafiadoras.

O atendimento médico de emergência pode salvar vidas, mas muitas vezes é cheio de decisões difíceis e caras que precisam ser tomadas rapidamente. Manter os próprios registros é uma das melhores maneiras de alguém assumir um papel ativo em seus próprios cuidados de saúde e garantir que ele receba um tratamento rápido, eficaz e seguro em situações médicas de emergência e de rotina.

A disponibilidade de registros pessoais de saúde é crucial mesmo em condições de não emergência. Por exemplo, visitar um novo médico no consultório pode ser estressante para um paciente e ele ou ela pode não se lembrar de todos os fatos sobre seu passado médico. Eles também podem não saber quanto da informação é pertinente. Embora o médico passe por uma série de perguntas metodicamente, um paciente pode não estar ciente de todos os fatos que são importantes para o médico.

Não é possível obter os registros de um paciente do médico de família?

É verdade que os médicos de cuidados primários ou os médicos de família têm, com frequência, os registros de saúde mais atuais e abrangentes para seus pacientes. No entanto, depender apenas do médico de família para estar disponível o tempo todo e ser capaz de localizar os registros instantaneamente é irrealista por estas razões:

• As emergências podem acontecer a qualquer momento - dia, noite, fim de semana e feriados - e o médico pessoal pode não estar disponível o tempo todo.
• Um formulário de liberação médica deve ser autorizado pelo paciente individualmente ou por um representante do paciente para outro médico, especialista ou instituição para receber essas informações. Esse processo é demorado e pode levar dias ou até semanas; geralmente está associado a custos administrativos fora do bolso.
• Um paciente pode ver vários médicos para diferentes condições de saúde, e pode levar algum tempo para o médico da família receber todas as informações médicas dos médicos consultores.

Quais são as possíveis barreiras para pacientes que fornecem informações médicas adequadas para um médico?

Em situações ideais, o paciente poderá responder às perguntas de um médico durante a visita. No entanto, muitas vezes, muitas dessas questões são deixadas sem resposta ou respondidas incorretamente. Algumas das razões comuns para a comunicação inadequada entre médico e paciente são as seguintes:

• Estresse e ansiedade de uma situação de emergência
• Nervosismo em ver um novo médico
• Falta de resposta ou inconsciência
• Estar muito doente ou confuso para se comunicar efetivamente
• Restrições de tempo do paciente ou do médico
• Não saber as informações corretas sobre doenças médicas ou medicamentos
• Estar sem parentes ou cuidadores que possam fornecer ou ajudar com as informações
• Barreira de língua
• Não lembrar de toda a história médica ou não saber que parte da história médica passada pode ser importante para o médico

Coisas que os médicos querem saber quando avaliam um paciente

Quando os médicos obtêm um histórico médico de um paciente, eles geralmente passam por um conjunto rotineiro e estruturado de perguntas que são combinadas com suas informações de exame e diagnóstico para ajudá-las a tomar decisões médicas.

Além de questões relativas a um sintoma ou queixa, os médicos geralmente querem saber de problemas médicos anteriores, hospitalizações recentes, doenças crônicas (de longa data), operações, medicamentos atuais, alergias ou intolerâncias a medicamentos, histórico social e ocupacional, problemas médicos. membros da família, nome do médico de atenção primária ou de família e a data da última visita ao médico.

Informações importantes para ter em seu arquivo pessoal

Informações médicas essenciais serão diferentes para cada pessoa. Embora possa não parecer relevante, o conhecimento até mesmo dos menores detalhes médicos poderia fornecer informações criticamente úteis. Manter um registro de saúde atualizado e conciso para si e para os membros da família é altamente recomendável para todos.

É uma boa ideia ter uma lista mais completa em casa e uma cópia mais breve, idealmente em uma página, com você em todos os momentos. Hoje em dia, muitas pessoas têm um documento para seu histórico pessoal de saúde em um computador em casa e podem atualizá-lo facilmente após cada consulta médica ou hospitalar. Eles podem imprimir este documento e tê-lo acessível e disponível para situações médicas inesperadas. Há também um software de computador disponível que pode manter e organizar os registros médicos da família.

Alguns dos registros de saúde pessoais essenciais que devem ser mantidos em um arquivo permanente em casa podem incluir o seguinte:

• Principais problemas médicos: uma lista completa de todos os problemas médicos atuais e passados. Isso deve incluir doenças crônicas, como diabetes, asma, enfisema, pressão alta, colesterol alto, HIV / AIDS, câncer, derrames, ataques cardíacos, úlceras, etc.
• Outra história médica e cirúrgica: lista de quaisquer doenças, hospitalizações ou operações que você teve. Essa lista deve ser abrangente e incluir um histórico de história de tabagismo, história de consumo de álcool, doenças sexualmente transmissíveis, infecções graves e operações maiores ou menores e transtornos mentais.
• Parto: As mulheres devem adicionar uma história de parto, incluindo abortos espontâneos, abortos e cesarianas, bem como partos naturais e até mesmo histórico de adoção.
• Medicamentos atuais: uma lista abrangente de todos os medicamentos atuais com dosagens e freqüências (quantas vezes tomadas). Medicamentos como diluidores do sangue, pílulas de água, pílulas de pressão arterial, antibióticos e tratamentos anticonvulsivantes têm interações importantes entre si e com outras drogas. Os médicos precisam dessa informação para evitar reações potencialmente perigosas. Incluído com esta lista de medicação deve ser qualquer medicação herbal, alternativa ou sem receita que você toma porque todos estes podem ter efeitos potencialmente importantes em seu tratamento. Por fim, mantenha um registro do tipo e das datas em que você foi imunizado, incluindo a data do seu último reforço antitetânico.
• Alergias a medicamentos: Igualmente importante é uma lista de todas as alergias médicas e alergias alimentares significativas (amendoim, moluscos, etc.). Algumas pessoas têm alergias muito graves aos medicamentos comuns. É essencial que os médicos conheçam essas informações ao tratar pessoas. Quando conhecido, o tipo preciso de reação alérgica deve ser listado (coceira, erupção cutânea, urticária, dificuldade para respirar, inchaço, anafilaxia ou quase fatal, etc.). As intolerâncias aos medicamentos também são importantes notar (como náuseas, vômitos, dor abdominal, dor de cabeça, confusão, etc.).
• História médica familiar: história de hipertensão arterial, doença cardíaca, diabetes, coágulos sanguíneos, câncer e outras condições em parentes de sangue. Este histórico pode afetar como você é diagnosticado e tratado. Mais importantes são as histórias de pais, irmãos e filhos, mas informações médicas sobre outros membros da família também podem ser pertinentes.
• Números de telefone: números de telefone de membros da família, tratamento de médicos, terapeutas, farmacêuticos ou outros profissionais de saúde. Cada um desses profissionais pode fornecer informações valiosas e pode ser muito útil durante emergências.
• Dados médicos: alguns dados médicos também são importantes em registros médicos pessoais. Alguns exemplos incluem exames ou exames laboratoriais anormais (hemograma, função renal e hepática), cateterismo cardíaco e stents, marca-passo, radiografia de tórax, etc.
• Informações sobre crianças: você também precisa manter cópias do histórico médico de seus filhos. Isso deve incluir não apenas todas as informações acima, mas também um registro de suas imunizações infantis. Se a criança tiver idade suficiente, ela deve ser incentivada a ter seus próprios registros médicos e números de telefone de contato.
• Advance directory, procuração para cuidados de saúde: É muito importante ter documentos legais em vigor que indiquem quem designam para tomar decisões por eles quando não conseguem fazê-lo sozinhos e quais os seus desejos. Freqüentemente, os membros da família e os médicos são deixados com decisões de vida e morte muito difíceis de serem feitas sobre pacientes que estão em condições de serem incapazes de tomar decisões sobre seus próprios cuidados (confusos, inconscientes, em máquinas de respiração artificial, etc.) . Ao preparar estes documentos antecipadamente, o peso da tomada de decisões é levantado dos membros da família nessas situações difíceis e, mais importante, os desejos do paciente são respeitados. A procuração de cuidados de saúde pode tomar decisões com base no que eles sabem que o paciente iria querer em uma situação particular. Normalmente, seu médico principal pode orientá-lo nesse processo. Estes são documentos legais e geralmente são preenchidos com a ajuda de um advogado.
• Decisões do indivíduo sobre decisões de final de vida e ordens médicas para tratamento de sustentação da vida (POLST): Cada indivíduo pode ter uma visão diferente de como gostaria de ser tratado em situações médicas críticas em termos de medidas heróicas e meios artificiais para sustentar a vida (colocação em uma máquina de respiração, realização de RCP, alimentação artificial, etc.). O POLST é uma nova forma que se tornou disponível em Oregon nos anos 90, e agora está disponível em muitos outros estados. Esta é uma única página em uma cor brilhante que é preenchida pelo paciente e assinada pelo seu médico. Aborda os desejos específicos do paciente para situações clínicas específicas em que decisões de vida e morte ou de sustentação da vida podem ser necessárias. Este formulário, ou uma cópia dele, deve ser transportado com o paciente em todos os momentos.

Como faço para acessar as informações médicas da minha família?

Como devo carregar e armazenar todas essas informações?

Parece impossível, até impraticável, levar toda essa informação com você o tempo todo. Felizmente, existem várias alternativas razoáveis ​​para carregar uma ficha médica fotocopiada.

• Resumo de uma página: A maneira mais simples e sem dúvida a melhor maneira de ter acesso imediato aos registros médicos pessoais é um resumo de uma página do seu histórico médico. Este único pedaço de papel pode ser transportado em uma bolsa ou carteira e deve ser mantido com você em todos os momentos. Este histórico de uma página deve incluir as informações mais importantes que serão úteis em uma emergência e também facilitar para um médico ter uma idéia rápida de suas informações pessoais de saúde em uma circunstância não emergente. Esta página deve incluir o seguinte:
  • Nome, endereço, número de telefone residencial e data de nascimento
  • Nome e contato do médico de atenção primária
  • Nome e informações de contato dos parentes mais próximos ou a melhor pessoa que pode fornecer informações pessoais e de saúde adicionais sobre você
  • Breve lista de doenças médicas crônicas e cirurgias prévias
  • Lista de todos os medicamentos prescritos e de venda livre com dose e frequência
  • Alergias medicação
  • Informação de seguro médico
  • Nome e número de telefone da farmácia
  • Desejos pessoais em relação a decisões de final de vida (CPR, máquina de respiração, medidas heróicas artificiais que salvam vidas)
• Registros médicos eletrônicos (EMR): A Internet oferece outra opção para as pessoas organizarem seus prontuários médicos on-line. Muitas empresas desenvolveram sites criados para registrar informações médicas que podem ser acessadas de qualquer computador com acesso à Internet. Algumas dessas empresas ainda têm opções para imprimir um resumo das informações que você pode levar com você. Além disso, alguns dos sites são projetados para permitir que os médicos acessem as informações em emergências. As informações são protegidas por senha e alguns dos sites não cobram por seus serviços. Esses sites de registros eletrônicos de saúde on-line (EHR) são muito úteis; no entanto, eles não substituem os registros médicos oficiais mantidos por seus médicos e seu hospital. Eles mantêm os dados que você insere em um modelo e os atualiza pessoalmente para seus próprios registros de assistência médica ou para alguém de quem você cuida. Embora, cada vez mais sites estejam sendo desenvolvidos, alguns deles estão listados abaixo:
  • WebMD
  • Gerente de Informações de Saúde da Família
  • Meus registros pessoais de saúde
  • Cofre de saúde
  • Software Health Minder
  • HealthIT.gov
• O software de registros médicos eletrônicos (EMR) também está se tornando cada vez mais disponível em consultórios médicos e hospitais. Uma das maiores vantagens dessa tecnologia é que o registro de um paciente pode ser acessado toda vez que ele for ao pronto-socorro, ao hospital ou ao consultório médico. Contanto que um paciente vá para a mesma instalação, os registros podem ser facilmente acessados ​​durante cada visita por seus médicos assistentes. No entanto, vale a pena notar que há uma variedade de softwares de EMR, e as instalações e hospitais geralmente usam programas diferentes. Além disso, se um indivíduo se apresentar em hospitais diferentes, a obtenção de informações de outro estabelecimento deve ser autorizada pelo paciente antes que qualquer informação médica possa ser liberada sob a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA).
• Acesso sem fio: A crescente popularidade de dispositivos digitais pessoais de mão e outros computadores de mão permite a você manter seus registros médicos eletronicamente. Várias empresas e indivíduos desenvolveram softwares para esses assistentes de dados pessoais especificamente projetados para conter informações médicas. Esses programas podem ser obtidos na Internet. Embora alguns sejam gratuitos, muitos exigem uma taxa de registro para obter o programa completo. Os títulos de software incluem Registros Médicos v10.2, Registros Médicos v2.0, Registros Médicos Pessoais v2.14, Registros Médicos da Família v3.0 e Medicina 4T v1.3.
• Aplicativos para smartphones: Existem atualmente aplicativos de telefone ("aplicativos") semelhantes que podem ser usados ​​para armazenar e organizar as informações médicas pessoais. Muitos aplicativos de registros médicos existem para dispositivos de smartphones (iPhone, Android, etc.), alguns dos quais cobram uma taxa, enquanto outros são gratuitos.

O histórico de saúde pessoal de uma página é geralmente preferido porque pode ser acessado mais facilmente em uma situação de emergência e é transmitido com a pessoa o tempo todo. Invariavelmente, esses sites eletrônicos de registro de saúde pessoal exigem uma senha para sua proteção pessoal. Assim, esses organizadores de registros de saúde podem ser de difícil acesso pelo pessoal de saúde se o indivíduo não puder fazer o login. Muitas vezes, a equipe médica pode não saber se um paciente tem um desses serviços on-line. Um resumo pode ser impresso a partir de alguns desses programas para serem carregados e prontamente disponíveis.

Histórico de Amostra: Informações Importantes para Levar em Todas as Vezes em uma Única Página

Conforme mencionado na seção anterior, a referência rápida e útil a registros médicos pessoais pode ser feita de maneira mais eficiente e prática em uma única página, idealmente impressa ou legivelmente escrita, para incluir as seguintes informações:

• Nome
• Endereço residencial e telefone
• Data de nascimento
• Contatos de emergência (familiares, vizinhos ou amigos)
• Nome dos médicos e informações de contato
• Alergias a medicamentos
• Medicamentos atuais com doses e frequências
• Condições médicas crônicas (por exemplo, diabetes, hipertensão arterial, acidentes vasculares cerebrais anteriores, asma, úlceras, etc.)
• Operações passadas
• Seguro médico (plano de saúde, números de telefone)
• Nome e número de telefone da farmácia
• Diretiva antecipada, procuração duradoura para assistência médica ou formulário POLST (para designar outra pessoa para situações em que alguém não é mentalmente capaz de tomar suas próprias decisões médicas)

Registros médicos em casa

Registros médicos mais extensos e inclusivos podem ser mantidos em casa. Quanto mais você souber sobre seu histórico médico (e o da sua família), mais ativo você poderá desempenhar em seu atendimento médico.

• Guarde esses tipos de informação (além das informações já discutidas):
  • Registros de imunização (adultos e crianças)
  • Nomes de todos os médicos e profissionais de saúde e seus números de contato
  • Números de telefone da farmácia
  • Números de telefone do centro de controle de veneno (encontre o número do centro de controle de envenenamento local agora através da Associação Americana de Centros de Controle de Envenenamento)
  • Cópias de certidões de nascimento
  • Resultados de testes e medicações
    • É sempre uma boa idéia acompanhar quaisquer testes, como colesterol ou pressão arterial, especialmente se você estiver tomando medicamentos relacionados a essas condições. Se você mudar de médico ou tiver um problema médico que exija atendimento médico de emergência, geralmente é útil fornecer os chamados valores de referência. O que pode ser uma pressão sanguínea normal para alguns pode ser marcadamente anormal para outros. Também é útil ter um histórico desses valores para avaliar a eficácia de medicamentos novos ou diferentes para você.
    • Embora as informações mais importantes a serem mantidas sejam seus medicamentos e doses atuais (e alergias médicas / reações adversas experimentadas), certamente seria útil se você acompanhasse os medicamentos anteriores. Isso é muito útil se você mudar de médico. Há pouca utilidade em mudar para um medicamento que você já tentou e descobriu não funcionar. Obviamente, novos médicos seriam incapazes de saber sobre falhas no tratamento passado se você fosse incapaz de fornecer essas informações.
    • Se você vir médicos diferentes, é crucial certificar-se de que cada um conhece todos os seus medicamentos. Você pode evitar combinações perigosas de drogas que foram prescritas por vários especialistas. Se você usa uma farmácia para ter suas prescrições preenchidas, seu farmacêutico pode lhe fornecer uma cópia impressa de todos os seus medicamentos e verificar possíveis interações.
• Armazene seus registros médicos em casa.
  • O software de assistente pessoal de mão faz interface com o seu computador doméstico, permitindo o armazenamento no disco rígido do seu computador doméstico.
  • Os sites permitem a manutenção de registros on-line e também oferecem opções para impressão de cópias impressas. Há também várias outras opções baseadas em computador, incluindo software de planilhas e manutenção de registros.
  • Para aqueles sem acesso ao computador, a coisa mais simples seria um arquivo com pastas para cada membro da família. Dessa forma, todos os registros importantes estariam em um só lugar e seriam fáceis de acessar, se necessário. Cópias em papel dos registros importantes são possíveis, e cópias duplicadas seriam uma boa ideia.
• Circunstâncias especiais: Os idosos
  • As pessoas que moram em casas de repouso e outros arranjos de idosos são geralmente monitoradas pela equipe médica onde moram. Se forem ao pronto-socorro, ao hospital ou a um novo médico, cópias de seus medicamentos e históricos de saúde devem ser enviados com eles pela instituição. Isto é muito útil, especialmente quando a pessoa mais velha tem uma confusão ou perda de memória subjacente e não pode dar uma história do problema.
  • É especialmente importante que o idoso tenha um histórico médico limitado em todos os momentos. No mínimo, eles devem ter informações de contato sobre como obter suas informações médicas. As pessoas que moram sozinhas apresentam um desafio diferente. Para que o pessoal médico de emergência possa localizar os prontuários em tempo hábil, o idoso deve mantê-los sempre consigo, talvez em uma carteira ou em qualquer outra coisa que esteja sempre em sua posse. (Postar essa informação na porta interna do apartamento ou da sala é uma solução prática.) As pulseiras MedicAlert são uma solução útil, mas não suficientes para incluir todas as informações importantes. Cabe a cada pessoa tornar esses registros facilmente acessíveis.

Palavras finais sobre registros de saúde da família

• Mantenha sempre seus registros de saúde pessoal e familiar atualizados. Se um novo medicamento for adicionado ou a dosagem de um medicamento for alterada, um número de telefone importante for alterado, você tiver visto um novo médico, um novo diagnóstico ou quaisquer outras alterações pertinentes à saúde de sua família, os registros de saúde pessoais devem refletir as mudanças.
• Uma pessoa próxima a você precisa saber que você tem esses registros médicos disponíveis e, mais importante, precisa saber onde eles são mantidos.
• Mantenha uma cópia de uma página de registros de saúde pessoais atualizados com você em todos os momentos.
• Se você tiver dúvidas sobre o que pode ser importante o suficiente para ser colocado em seus registros médicos pessoais, consulte seu médico de cuidados primários ou de família.