Prolapso vaginal: sintomas, causas, tratamento de reparo cirúrgico

O que é o prolapso vaginal?

A rede de músculos, ligamentos e pele dentro e ao redor da vagina de uma mulher age como uma estrutura de suporte complexa que mantém os órgãos pélvicos e os tecidos no lugar. Essa rede de suporte inclui a pele e os músculos das paredes vaginais (uma rede de tecidos chamada fáscia). Várias partes deste sistema de suporte podem eventualmente enfraquecer ou quebrar, causando uma condição comum denominada prolapso vaginal.

O prolapso vaginal é uma condição na qual estruturas como o útero, o reto, a bexiga, a uretra, o intestino delgado ou a própria vagina podem começar a prolapsar ou cair fora de suas posições normais. Sem tratamento médico ou cirurgia, estas estruturas podem, eventualmente, prolapsar mais e mais para dentro da vagina ou mesmo através da abertura vaginal, se os seus suportes se enfraquecerem o suficiente.

Os sintomas que resultam do prolapso vaginal comumente afetam a função sexual, bem como funções corporais, como micção e defecação. A pressão e o desconforto pélvico também são sintomas comuns.

Sinais e Sintomas do Prolapso Vaginal

Os sintomas mais comumente associados a um prolapso vaginal dependem do tipo de prolapso vaginal presente. O sintoma mais comum de todos os tipos de prolapso vaginal é a sensação de que tecidos ou estruturas na vagina estão fora do lugar. Algumas mulheres descrevem o sentimento como "algo descendo" ou como uma sensação de arrasto. Isso pode envolver uma protrusão ou pressão na área da sensação. Geralmente, quanto mais avançado o prolapso, mais graves são os sintomas.

Os sintomas gerais que podem ser observados em todos os tipos de prolapso vaginal incluem pressão na vagina ou na pelve, intercurso doloroso (dispareunia), uma massa na abertura da vagina, diminuição da dor ou pressão quando a mulher se deita e recorrência infecções do trato urinário.

Os sintomas específicos de certos tipos de prolapso vaginal incluem:

• Dificuldade de esvaziar o intestino: Isso pode ser indicativo de uma enterocele, prolapso da cúpula vaginal ou retocele. Uma mulher com dificuldade para esvaziar o intestino pode achar que precisa colocar os dedos na parede posterior da vagina para ajudar a evacuar completamente o intestino. Isso é chamado de splinting.
• Dificuldade para esvaziar a bexiga: pode ser secundária a um cistocelo, uretrocele, enterocele, prolapso da cúpula vaginal ou útero prolapsado.
• Obstipação : Este é o sintoma mais comum de uma rectocele.
• Incontinência urinária de esforço: Este é um sintoma comum frequentemente visto em combinação com um cistocelo.
• Dor que aumenta durante longos períodos de pé: isso pode ser indicativo de uma enterocele, prolapso da cúpula vaginal ou útero prolapsado.
• Protusão do tecido na parede posterior da vagina: Este é um sintoma comum de uma retocele.
• Protrusão do tecido na parede frontal da vagina: Este é um sintoma comum de um cistocelo ou uretrocele.
• Abertura vaginal alargada, larga e aberta: Este é um achado físico freqüentemente visto em combinação com um prolapso da cúpula vaginal.

Algumas mulheres que desenvolvem um prolapso vaginal não apresentam sintomas.

Causas do Prolapso Vaginal

Uma rede de músculos fornece o suporte principal para as vísceras pélvicas (a vagina e os tecidos e órgãos circundantes dentro da pelve). A maior parte desta rede de músculos, que está localizada abaixo da maioria dos órgãos pélvicos e suporta o peso dos órgãos, é chamada de elevador do ânus. Os ligamentos pélvicos fornecem suporte estabilizador adicional.

Quando partes dessa rede de suporte estão enfraquecidas ou danificadas, a vagina e as estruturas adjacentes podem perder parte ou todo o suporte que as mantém no lugar. Coletivamente, essa condição é chamada de relaxamento pélvico. Um prolapso vaginal ocorre quando as estruturas de suporte de peso ou estabilizadoras que mantêm a vagina no lugar enfraquecem ou deterioram. Isso pode fazer com que os suportes do reto, da bexiga, do útero, da bexiga pequena, da uretra ou de uma combinação deles se tornem menos estáveis.

Fatores comuns que podem causar um prolapso vaginal

Parto (especialmente bebês grandes): O parto é prejudicial para os tecidos, músculos e ligamentos e em torno da vagina. Trabalhos longos e difíceis e bebês grandes são especialmente estressantes para essas estruturas. Parto é o fator de risco mais comumente associado com cistoceles, em que a bexiga prolapses na vagina. Um cistocelo é às vezes acompanhado por uma uretrocele, na qual a uretra se desloca e prolapsa. Um cystocele e uretrocele juntos são chamados de cistouretrocelo.

Menopausa: O estrogênio é o hormônio que ajuda a manter os músculos e tecidos das estruturas de suporte pélvico fortes. Após a menopausa, o nível de estrogênio diminui; e as estruturas de suporte podem enfraquecer.

Histerectomia: O útero é uma parte importante da estrutura de suporte no topo da vagina. Uma histerectomia envolve a remoção do útero. Sem o útero, a parte superior da vagina pode cair gradualmente em direção à abertura vaginal. Esta condição é chamada de prolapso da abóbada vaginal. Quando a parte superior da vagina cai, o estresse adicional é colocado em outros ligamentos. A histerectomia também é comumente associada a uma enterocele, na qual o intestino delgado se hernia para baixo, próximo ao topo da vagina.

Outros fatores de risco do prolapso vaginal incluem idade avançada, obesidade, disfunção dos nervos e tecidos, anormalidades do tecido conjuntivo, atividade física extenuante e cirurgia pélvica prévia.

Tipos de prolapso vaginal

Retocele (prolapso do reto) : Este tipo de prolapso vaginal envolve um prolapso da parede posterior da vagina (fáscia retovaginal). Quando essa parede enfraquece, a parede retal empurra a parede vaginal, criando uma protuberância. Esta protuberância pode tornar-se especialmente perceptível durante os movimentos intestinais.

Cistocelo (prolapso da bexiga, bexiga caída) : Isso pode ocorrer quando a parede frontal da vagina (fascia pubocervical) prolapsa. Como resultado, a bexiga pode se transformar em prolapso na vagina. Quando esta condição ocorre, a uretra geralmente prolapsa também. Um prolapso uretral também é chamado de uretrocele. Quando a bexiga e a uretra prolapso, essa condição é conhecida como cistouretrocelo. Incontinência urinária de estresse (vazamento de urina durante a tosse, espirros, exercícios, etc) é um sintoma comum desta condição.

Enterocele (hérnia de intestino delgado) : O enfraquecimento dos suportes vaginais superiores pode causar esse tipo de prolapso vaginal. Esta condição ocorre principalmente após uma histerectomia. Uma enterocele ocorre quando as paredes frontal e traseira da vagina se separam, permitindo que os intestinos empurrem a pele vaginal.

Útero prolapso (útero) : envolve o enfraquecimento de um grupo de ligamentos chamados de ligamentos uterossacros no topo da vagina. Isso faz com que o útero caia, o que geralmente faz com que tanto a parede anterior quanto a posterior da vagina enfraqueçam também. Estágios do prolapso uterino são:

1. Prolapso de primeiro grau : o útero cai na parte inferior da vagina.
2. Prolapso de segundo grau : o útero cai ao nível da abertura vaginal.
3. Prolapso de terceiro grau : o colo uterino, localizado na parte inferior do útero, afunda na abertura vaginal e se projeta para fora do corpo. Essa condição também é chamada procidentia ou prolapso completo.
4. Prolapso de quarto grau : todo o útero se projeta inteiramente fora da vagina. Essa condição também é chamada procidentia ou prolapso completo.

Prolapso da abóbada vaginal : Este tipo de prolapso pode ocorrer após uma histerectomia (remoção cirúrgica do útero). Como os ligamentos que circundam o útero fornecem suporte para a parte superior da vagina, essa condição é comum após uma histerectomia. No prolapso da abóbada vaginal, o topo da vagina cai gradualmente em direção à abertura vaginal. Isso pode fazer com que as paredes da vagina enfraqueçam também. Eventualmente, a parte superior da vagina pode se projetar para fora do corpo através da abertura vaginal, transformando a vagina de dentro para fora. Um prolapso da cúpula vaginal é freqüentemente acompanhado por uma enterocele.

Uma grande porcentagem de mulheres desenvolve algum tipo de prolapso vaginal durante a vida, mais comumente após a menopausa, o parto ou uma histerectomia. A maioria das mulheres que desenvolvem esta condição tem mais de 40 anos de idade. Muitas mulheres que desenvolvem os sintomas de um prolapso vaginal não procuram ajuda médica por causa de constrangimento ou outras razões. Algumas mulheres que desenvolvem um prolapso vaginal não apresentam sintomas.

Perguntas para perguntar ao médico sobre a vagina prolapsada

• Como o prolapso vaginal afetará as relações sexuais?
• A condição afetará a capacidade de ter filhos?
• Quaisquer opções de tratamentos não cirúrgicos são apropriadas?
• Quando é necessário o reparo cirúrgico?

Quando chamar um médico e procurar ajuda médica para uma vagina prolapsada

Qualquer mulher que tenha sintomas que possam indicar um prolapso vaginal deve entrar em contato com o médico. Um prolapso vaginal raramente é uma condição com risco de vida. No entanto, a maioria dos prolapsos piora gradualmente e só pode ser corrigida com pessários intravaginais ou cirurgia. Assim, recomenda-se cuidados médicos oportunos para avaliar e prevenir sintomas problemáticos e complicações causadas pelo enfraquecimento dos tecidos e músculos que envolvem a vagina.

Exames, Procedimentos e Testes para Diagnosticar o Prolapso Vaginal

Geralmente, a maneira mais confiável que um médico pode fazer um diagnóstico definitivo de qualquer tipo de prolapso vaginal envolve uma história médica e um exame físico completo. Isso envolve o médico examinando cada seção da vagina separadamente para determinar o tipo e a extensão do prolapso a fim de decidir qual tipo de tratamento é mais apropriado. Durante o exame físico, uma mulher pode precisar sentar-se em uma posição ereta e se esforçar para que os tecidos prolapsados ​​fiquem mais aparentes. Alguns tipos de prolapso vaginal, como cistocele ou retocele, são mais facilmente identificáveis ​​durante o exame físico do que tipos como o prolapso da cúpula vaginal ou a enterocele.

Testes utilizados pelos médicos para avaliar o prolapso vaginal

Como muitas mulheres com prolapso vaginal também apresentam incontinência urinária, esses testes podem avaliar melhor a anatomia e a função do assoalho pélvico.

Teste Q-tip: Neste teste de diagnóstico, o médico insere um pequeno aplicador com ponta de algodão lubrificado com um gel anestésico na uretra da mulher. O médico então pede que a mulher se curve. Se o aplicador elevar 30 graus ou mais como resultado, isso significa que a uretra desce durante o esforço e é um fator preditivo do sucesso da cirurgia anti-incontinência.

Teste da função da bexiga: envolve um procedimento de diagnóstico chamado urodinâmica. Isso testa a capacidade da bexiga de armazenar e evacuar a urina (ou seja, urinar) e descartá-la. A primeira parte deste teste é chamada de urofluxometria, que envolve medir a quantidade e a força da corrente de urina. O segundo passo é chamado de cistometrograma. Nesta etapa, um cateter é inserido na bexiga. A bexiga é então preenchida com água estéril. O volume em que o paciente experimenta urgência e plenitude é registrado. As pressões da bexiga e da uretra são medidas e pede-se ao paciente que tussa ou se agarre para provocar vazamento com o prolapso empurrado para cima (reduzido). Esta é uma informação clínica importante que pode ajudar o cirurgião a selecionar o tipo correto de cirurgia.

Força do assoalho pélvico: Durante o exame pélvico, o médico testa a força do assoalho pélvico da mulher e de seus músculos esfincterianos. O médico também avalia a força dos músculos e ligamentos que suportam as paredes vaginais, o útero, o reto, a uretra e a bexiga. Esses achados ajudam o médico a determinar se a mulher se beneficiaria de exercícios para restaurar a força dos músculos do assoalho pélvico (por exemplo, exercícios de Kegel).

Testes de imagem

Ressonância magnética (MRI): Esta ferramenta de imagem usa um ímã poderoso para estimular os tecidos dentro da pelve. Esses tecidos produzem um sinal, que é analisado por um computador. Uma imagem tridimensional da pélvis é então produzida na tela do computador usando esses sinais.

Ultrassonografia: Esta ferramenta de diagnóstico usa ondas sonoras. As ondas sonoras são refletidas quando entram em contato com estruturas relativamente densas, como tecido fibroso ou paredes de vasos sanguíneos. Essas ondas sonoras refletidas são então convertidas em imagens das estruturas internas em estudo. Com um ultra-som, o médico pode visualizar os rins ou a bexiga em mulheres com incontinência urinária ou os músculos ao redor do ânus em mulheres com incontinência anal.

Cistouretroscopia: Um cistoscópio, que é um pequeno instrumento tubular, é lubrificado com um gel anestésico e inserido na uretra. O cistoscópio tem uma luz e uma câmera, que permitem a visualização do interior da bexiga e da uretra em uma tela de televisão. Com este procedimento, o médico pode visualizar dentro da uretra e da bexiga. A cistouretroscopia é especialmente valiosa para mulheres que apresentam sintomas de urgência urinária, frequência, dor na bexiga ou sangue na urina. Pode ser realizado no consultório com anestesia local.

Como tratar o prolapso vaginal

A maioria dos prolapsos vaginais piora gradualmente ao longo do tempo e só pode ser totalmente corrigida com a cirurgia. No entanto, o tipo de tratamento apropriado para tratar um prolapso vaginal depende de fatores como a causa e a gravidade do prolapso, se a mulher é sexualmente ativa, sua idade e estado geral de saúde, seu desejo de engravidar no futuro e sua condição pessoal. preferência.

• As opções não-cirúrgicas podem ser mais apropriadas para mulheres que não são sexualmente ativas, não podem se submeter à cirurgia por razões médicas ou apresentam poucos ou nenhum sintoma associado à doença.
• O reparo cirúrgico é a opção de tratamento que a maioria das mulheres sexualmente ativas que desenvolvem um prolapso vaginal escolher porque o procedimento é geralmente eficaz e durável.

Prolapso vaginal autocuidado em casa

Tratamentos em casa para prolapso vaginal.

Modificação da atividade: Para um prolapso vaginal que cause sintomas pequenos ou inexistentes, o médico pode recomendar modificações na atividade, como evitar levantar pesos ou fazer esforço.

Pessário: Um pessário é um pequeno dispositivo, geralmente feito de plástico macio ou borracha, que é colocado dentro da vagina como suporte. Os pessários vêm em muitas variedades diferentes. Esta opção de tratamento não cirúrgico pode ser a mais apropriada para mulheres que não são sexualmente ativas, não podem ser operadas por razões médicas ou por idade avançada, ou planejam fazer uma cirurgia, mas precisam de uma opção temporária até que a cirurgia possa ser realizada (por exemplo, mulheres que estão grávidas ou com problemas de saúde). Os pessários devem ser removidos e limpos em intervalos regulares para evitar infecção ou erosão nas paredes vaginais. Alguns pessários são projetados para permitir que a mulher faça isso sozinha. Um médico deve remover e limpar outros tipos. Creme de estrogênio é comumente usado junto com um pessário para ajudar a prevenir a infecção e a erosão da parede vaginal. Algumas mulheres acham que os pessários são desconfortáveis ​​ou que caem facilmente ou que não podem ser retidos (ou seja, caem).

Exercícios de Kegel: são exercícios usados ​​para apertar os músculos do assoalho pélvico. Exercícios de Kegel podem ser tentados para tratar casos leves a moderados de prolapso vaginal ou para suplementar outros tratamentos para prolapsos que são mais sérios.

Tratamento Médico Prolapso Vaginal

Muitas mulheres com prolapso vaginal podem se beneficiar da terapia de reposição de estrogênio. O estrogênio ajuda a fortalecer e manter os músculos da vagina. Tal como acontece com a terapia hormonal para outras indicações, os benefícios e riscos da terapia com estrogênio devem ser pesados ​​para cada paciente individual.

Medicamentos de prolapso vaginal

Terapia de reposição de estrogênio pode ser usada para ajudar o corpo a fortalecer os músculos e em torno da vagina. A terapia de reposição de estrogênio pode ser contraindicada (como em pessoas com certos tipos de câncer) e tem sido associada a certos riscos à saúde, incluindo aumento do risco de coágulos sanguíneos e derrame, particularmente em mulheres pós-menopausadas mais velhas. Os corpos das mulheres deixam de produzir estrogênio naturalmente após a menopausa, e os músculos da vagina podem enfraquecer como resultado.

Em casos leves de prolapso vaginal, o estrogênio pode ser prescrito na tentativa de reverter os sintomas do prolapso vaginal, como o enfraquecimento vaginal e a incontinência. Para prolapsos mais graves, a terapia de reposição de estrogênio pode ser usada junto com outros tipos de tratamento.

Cirurgia e Recuperação de Prolapso Vaginal

Uma fraqueza generalizada dos músculos e ligamentos vaginais é muito mais provável de se desenvolver do que os defeitos isolados. Se uma mulher desenvolve sintomas de um tipo de prolapso vaginal, é provável que ela tenha ou desenvolva outros tipos também. Portanto, um exame físico completo é necessário para o cirurgião detalhar quais etapas cirúrgicas são necessárias para corrigir completamente o prolapso vaginal. A estratégia cirúrgica típica é corrigir todas as fraquezas vaginais ao mesmo tempo.

A cirurgia é geralmente realizada enquanto a mulher está sob anestesia geral. Algumas mulheres recebem uma espinal ou peridural. O tipo de anestesia geralmente depende da duração prevista do procedimento cirúrgico. A cirurgia laparoscópica é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que envolve instrumentos delgados e sistemas de câmera avançados. Esta técnica cirúrgica está se tornando mais comum para proteger a câmara vaginal após uma histerectomia e corrigir alguns tipos de prolapso vaginal, como enteroceles ou prolapsos uterinos.

Prolapso da abóbada vaginal : Este é um defeito que ocorre no alto da vagina, por isso pode ser abordado cirurgicamente através da vagina ou abdômen. Geralmente, o abdômen é a entrada de escolha para um prolapso grave da cúpula vaginal. Esse procedimento cirúrgico corretivo geralmente envolve uma técnica chamada suspensão da cúpula vaginal, na qual o cirurgião prende a vagina a um tecido forte na pélvis ou a um osso chamado sacro, localizado na base da coluna.

Útero prolapso : Para mulheres que estão na pós-menopausa ou que não desejam ter mais filhos, o útero prolapsado é geralmente corrigido com uma histerectomia. A abordagem comum para este procedimento é através da vagina.

Cistocele e retocele : geralmente são corrigidas pela vagina. Normalmente, o cirurgião faz uma incisão na parede vaginal e empurra o órgão para cima. O cirurgião então reforça os tecidos abaixo da parede vaginal para restaurar o órgão à sua posição normal. Qualquer excesso de tecido é removido e a parede vaginal é fechada. Na ocasião, o cirurgião pode optar por usar um procedimento cirúrgico chamado suspensão da bexiga laparoscópica, ou procedimento de Burch modificado, para corrigir um cistocelo. Se a incontinência urinária estiver presente, o cirurgião pode precisar suportar a uretra (suspensão do colo da bexiga).

As mulheres que se submetem à cirurgia para correção do prolapso vaginal normalmente devem esperar passar de 2 a 4 dias no hospital, dependendo do tipo e da extensão da cirurgia. Após a cirurgia, as mulheres geralmente são aconselhadas a evitar o trabalho pesado por aproximadamente 6 a 9 semanas. Após a cirurgia, a maioria das mulheres pode esperar retornar a um nível normal de atividade após 3 meses. Uma mulher em tratamento deve agendar visitas de acompanhamento com seu médico para avaliar o progresso. Os pessários precisam ser removidos e limpos em intervalos regulares para evitar a infecção.

Terapia Alternativa para Prolapso Vaginal

A fisioterapia, como a estimulação elétrica e o biofeedback, pode ser usada para ajudar a fortalecer os músculos da pelve.

Estimulação elétrica : um médico pode aplicar uma sonda nos músculos alvos dentro da vagina ou no assoalho pélvico. A sonda é conectada a um dispositivo que mede e libera pequenas correntes elétricas que contraem os músculos. Essas contrações ajudam a fortalecer os músculos. Um tipo menos intrusivo de estimulação elétrica está disponível que estimula magneticamente o nervo que supre os músculos do assoalho pélvico de fora do corpo. Isso ativa isso e pode ajudar a tratar a incontinência.

Biofeedback : Um sensor é usado para monitorar a atividade muscular na vagina e no assoalho pélvico. O médico pode recomendar exercícios que a mulher possa usar para fortalecer esses músculos. Em alguns casos, esses exercícios podem ajudar a fortalecer os músculos o suficiente para reverter ou aliviar alguns sintomas relacionados ao prolapso vaginal. O sensor pode monitorar as contrações musculares durante os exercícios, e o médico pode determinar se os músculos alvo se beneficiariam dos exercícios.

Acompanhamento do prolapso vaginal

Após a cirurgia, a maioria das mulheres pode esperar retornar a um nível normal de atividade após 3 meses.

Uma mulher em tratamento deve agendar visitas de acompanhamento com seu médico para avaliar o progresso. Os pessários precisam ser removidos e limpos em intervalos regulares para evitar a infecção.

Prognóstico de prolapso vaginal e cura

Prolapso vaginal raramente é uma condição com risco de vida. Alguns casos leves podem ser tratados sem cirurgia. Casos mais graves de prolapso vaginal provavelmente exigirão cirurgia para correção. A cirurgia de prolapso vaginal é geralmente bem sucedida, mas a recorrência continua sendo um problema.

Prevenção do Prolapso Vaginal

As mulheres em risco de prolapso vaginal (incluindo aquelas que tiveram a cirurgia corretiva) devem, se possível, evitar o trabalho pesado ou qualquer atividade que aumente a pressão dentro da cavidade abdominal. A obesidade coloca estresse extra nos músculos e ligamentos dentro da pelve e da vagina. A redução de peso pode ajudar a evitar que esta condição se desenvolva ou se repita.

Fotos de prolapso vaginal

Sites onde um retocele pode ocorrer. Clique para ver a imagem maior.

A vagina e estruturas de suporte. O paracolório se estende ao longo da parede externa da vagina. Clique para ver a imagem maior.

Nível I é suspensão e nível II é anexo. O paracolpio suspende a vagina das paredes pélvicas laterais no nível I. Essas fibras se estendem verticalmente e posteriormente em direção ao sacro. A vagina no nível II é anexada à fáscia arcus tendineus da pelve e à fáscia superior do elevador do ânus Clique para ver a imagem ampliada.

Detalhe dos níveis II e III. No nível III, a vagina é fundida à superfície medial dos músculos levantadores do ânus, da uretra e do corpo perineal. A superfície anterior da vagina em sua fixação à fáscia pélvica tendínea, forma a fáscia pubocervical, enquanto a superfície posterior forma a fáscia retovaginal. Clique para ver a imagem maior.

Enterocele e eversão vaginal maciça. Prolapso da abóbada vaginal pós-histerectomia. Clique para ver a imagem maior.

Saída vaginal relaxada. Esta mulher idosa tinha uma retocele grande e pronunciava o relaxamento do corpo perineal. O procedimento de correção e incontinência anterior já havia sido realizado.