Sinais de câncer vaginal, sintomas, tratamento e prognóstico

Fatos sobre o câncer vaginal

• O câncer vaginal é uma doença na qual células malignas (cancerosas) se formam na vagina.
• A idade e a exposição ao medicamento DES (dietilestilbestrol) antes do nascimento afetam o risco de câncer vaginal na mulher.
• Sinais e sintomas do câncer vaginal incluem dor ou sangramento vaginal anormal.
• Testes que examinam a vagina e outros órgãos na pelve são usados ​​para detectar (encontrar) e diagnosticar o câncer vaginal.
• Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e as opções de tratamento.
• Depois que o câncer vaginal foi diagnosticado, testes são feitos para descobrir se as células cancerosas se espalharam dentro da vagina ou para outras partes do corpo.
• Existem três maneiras que o câncer se espalha no corpo.
• Câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo.
• Na neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN), células anormais são encontradas no tecido que reveste o interior da vagina.
• Os seguintes estágios são usados ​​para o câncer vaginal:
  • Estágio I
  • Fase II
  • Fase III
  • Estágio IV
• Existem diferentes tipos de tratamento para pacientes com câncer vaginal.
• Três tipos de tratamento padrão são usados:
  • Cirurgia
  • Terapia de radiação
  • Quimioterapia
• Os medicamentos radiossensibilizadores tornam as células tumorais mais sensíveis à radioterapia.
• O tratamento para o câncer vaginal pode causar efeitos colaterais.
• Os pacientes podem querer pensar em participar de um ensaio clínico.
• Os pacientes podem entrar em ensaios clínicos antes, durante ou depois de iniciar o tratamento do câncer.
• Podem ser necessários testes de acompanhamento.

O que é câncer vaginal?

O câncer vaginal é uma doença na qual células malignas (cancerosas) se formam na vagina. A vagina é o canal que leva do colo do útero (a abertura do útero) para o exterior do corpo. No nascimento, um bebê sai do corpo através da vagina (também chamado de canal do parto). O câncer vaginal não é comum. Existem dois tipos principais de câncer vaginal:

Carcinoma de células escamosas : Câncer que se forma em células escamosas, as células finas e planas que revestem a vagina. O câncer vaginal de células escamosas se espalha lentamente e geralmente fica perto da vagina, mas pode se espalhar para os pulmões, fígado ou osso. Este é o tipo mais comum de câncer vaginal.

Adenocarcinoma : Câncer que se inicia nas células glandulares. Células glandulares no revestimento da vagina produzem e liberam fluidos como o muco. O adenocarcinoma é mais provável do que o câncer de células escamosas para se espalhar para os pulmões e gânglios linfáticos. Um tipo raro de adenocarcinoma está ligado à exposição ao dietilestilbestrol (DES) antes do nascimento. Os adenocarcinomas que não estão ligados à exposição aos SF são mais comuns em mulheres após a menopausa.

Quais são os fatores de risco para o câncer vaginal?

A idade e a exposição ao medicamento DES (dietilestilbestrol) antes do nascimento afetam o risco de câncer vaginal na mulher.

Qualquer coisa que aumenta o risco de contrair uma doença é chamado de fator de risco. Ter um fator de risco não significa que você terá câncer; Não ter fatores de risco não significa que você não terá câncer. Converse com seu médico se você acha que pode estar em risco. Fatores de risco para câncer vaginal incluem o seguinte:

• Estar com 60 anos ou mais.
• Estar exposto a DES enquanto no útero da mãe. Na década de 1950, o medicamento DES foi administrado a algumas mulheres grávidas para evitar aborto espontâneo (nascimento prematuro de um feto que não pode sobreviver). Mulheres que foram expostas ao DES antes do nascimento têm um risco aumentado de câncer vaginal. Algumas dessas mulheres desenvolvem uma forma rara de câncer vaginal chamado adenocarcinoma de células claras.
• Ter infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV).
• Ter uma história de células anormais no colo do útero ou câncer do colo do útero.
• Ter uma história de células anormais no útero ou câncer do útero.
• Ter tido uma histerectomia por problemas de saúde que afetam o útero.

Quais são os sinais e sintomas do câncer vaginal?

Sinais e sintomas do câncer vaginal incluem dor ou sangramento vaginal anormal. O câncer vaginal geralmente não causa sinais ou sintomas precoces. Pode ser encontrado durante um exame pélvico de rotina e teste de Papanicolau. Sinais e sintomas podem ser causados ​​por câncer vaginal ou por outras condições. Verifique com seu médico se você tem um dos seguintes procedimentos:

• Sangramento ou alta não relacionados a períodos menstruais.
• Dor durante a relação sexual.
• Dor na área pélvica.
• Um caroço na vagina.
• Dor ao urinar.
• Prisão de ventre.

Quais testes são usados ​​para diagnosticar o cancelamento vaginal?

Testes que examinam a vagina e outros órgãos na pelve são usados ​​para detectar (encontrar) e diagnosticar o câncer vaginal. Os seguintes testes e procedimentos podem ser usados:

Exame físico e histórico : um exame do corpo para verificar os sinais gerais de saúde, incluindo a verificação de sinais de doença, como nódulos ou qualquer outra coisa que pareça incomum. Uma história dos hábitos de saúde do paciente e de doenças e tratamentos passados ​​também será realizada.

Exame pélvico : exame da vagina, colo do útero, útero, tubas uterinas, ovários e reto. Um espéculo é inserido na vagina e o médico ou enfermeiro olha para a vagina e o colo do útero em busca de sinais de doença. Um teste de Papanicolau do colo do útero é geralmente feito. O médico ou enfermeiro também insere um ou dois dedos enluvados e lubrificados de uma mão na vagina e coloca a outra mão sobre o abdome inferior para sentir o tamanho, a forma e a posição do útero e dos ovários. O médico ou enfermeiro também insere um dedo lubrificado e enluvado no reto para sentir nódulos ou áreas anormais.

Teste de Papanicolau : Um procedimento para coletar células da superfície do colo do útero e da vagina. Um pedaço de algodão, uma escova ou um pequeno bastão de madeira é usado para raspar suavemente as células do colo do útero e da vagina. As células são vistas sob um microscópio para descobrir se elas são anormais. Este procedimento também é chamado de Papanicolau.

Colposcopia : Um procedimento no qual um colposcópio (um instrumento iluminado, de aumento) é usado para verificar a vagina e o colo do útero em busca de áreas anormais. Amostras de tecidos podem ser tomadas usando uma cureta (instrumento em forma de colher) ou uma escova e verificadas ao microscópio em busca de sinais de doença.

Biópsia : A remoção de células ou tecidos da vagina e do colo do útero, para que possam ser vistos ao microscópio por um patologista para verificar se há sinais de câncer. Se um teste de Papanicolau mostrar células anormais na vagina, uma biópsia pode ser feita durante a colposcopia.

Quais são os estágios do câncer vaginal?

Depois que o câncer vaginal foi diagnosticado, testes são feitos para descobrir se as células cancerosas se espalharam dentro da vagina ou para outras partes do corpo. O processo usado para descobrir se o câncer se espalhou pela vagina ou por outras partes do corpo é chamado de estadiamento. As informações coletadas do processo de preparação determinam o estágio da doença. É importante conhecer o estágio para planejar o tratamento. Os procedimentos a seguir podem ser usados ​​no processo de preparação:

Raio-X do tórax : um raio X dos órgãos e ossos no peito. Um raio X é um tipo de feixe de energia que pode passar pelo corpo e entrar no filme, criando uma imagem das áreas dentro do corpo.

Tomografia computadorizada (tomografia computadorizada) : Um procedimento que faz uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo, tiradas de diferentes ângulos. As imagens são feitas por um computador ligado a uma máquina de raio-x. Um corante pode ser injetado em uma veia ou engolido para ajudar os órgãos ou tecidos a aparecer mais claramente. Este procedimento também é chamado de tomografia computadorizada, tomografia computadorizada ou tomografia axial computadorizada.

MRI (ressonância magnética) : Um procedimento que usa um imã, ondas de rádio e um computador para fazer uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo. Este procedimento também é chamado de ressonância magnética nuclear (NMRI).

PET scan (tomografia por emissão de pósitrons) : Um procedimento para encontrar células tumorais malignas no corpo. Uma pequena quantidade de glicose radioativa (açúcar) é injetada em uma veia. O scanner PET gira em torno do corpo e faz uma imagem de onde a glicose está sendo usada no corpo. Células tumorais malignas aparecem mais brilhantes na imagem porque são mais ativas e absorvem mais glicose do que as células normais.

Cistoscopia : Um procedimento para olhar dentro da bexiga e da uretra para verificar se há áreas anormais. Um cistoscópio é inserido através da uretra na bexiga. Um cystoscope é um instrumento fino, semelhante a um tubo, com uma luz e uma lente para visualização. Também pode ter uma ferramenta para remover amostras de tecido, que são verificadas ao microscópio em busca de sinais de câncer.

Ureteroscopia : Um procedimento para olhar dentro dos ureteres para verificar se há áreas anormais. Um ureteroscópio é inserido através da bexiga e dentro dos ureteres. Um ureteroscópio é um instrumento fino, semelhante a tubo, com uma luz e uma lente para visualização. Também pode ter uma ferramenta para remover o tecido a ser verificado ao microscópio em busca de sinais de doença. A ureteroscopia e a cistoscopia podem ser feitas durante o mesmo procedimento.

Proctoscopy : Um procedimento para olhar dentro do reto para verificar se há áreas anormais. Um proctoscópio é inserido através do reto. Um proctoscópio é um instrumento fino, semelhante a tubo, com uma luz e uma lente para visualização. Também pode ter uma ferramenta para remover o tecido a ser verificado ao microscópio em busca de sinais de doença.

Biópsia : Uma biópsia pode ser feita para descobrir se o câncer se espalhou para o colo do útero. Uma amostra de tecido é removida do colo do útero e visualizada ao microscópio. Uma biópsia que remove apenas uma pequena quantidade de tecido é geralmente feita no consultório do médico. Uma biópsia em cone (remoção de um pedaço maior de tecido em forma de cone do colo do útero e do canal cervical) é geralmente feita no hospital. Uma biópsia da vulva também pode ser feita para ver se o câncer se espalhou por lá.

Existem três maneiras que o câncer se espalha no corpo. O câncer pode se espalhar através do tecido, do sistema linfático e do sangue:

• Lenço de papel. O câncer se espalha a partir de onde começou crescendo nas áreas próximas.
• Sistema linfático. O câncer se espalha a partir de onde começou por entrar no sistema linfático. O câncer viaja através dos vasos linfáticos para outras partes do corpo.
• Sangue. O câncer se espalha a partir de onde começou por entrar no sangue. O câncer viaja através dos vasos sanguíneos para outras partes do corpo.

Câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo. Quando o câncer se espalha para outra parte do corpo, é chamado de metástase. Células cancerosas se separam de onde começaram (o tumor primário) e viajam através do sistema linfático ou do sangue.

O tumor metastático é o mesmo tipo de câncer que o tumor primário. Por exemplo, se o câncer vaginal se espalha para o pulmão, as células cancerígenas no pulmão são realmente células cancerígenas vaginais. A doença é câncer vaginal metastático, não câncer de pulmão.

Na neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN), células anormais são encontradas no tecido que reveste o interior da vagina.

Essas células anormais não são câncer. A neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN) é agrupada com base na profundidade das células anormais no tecido que reveste a vagina:

• VANTA 1: Células anormais são encontradas no terço mais externo do tecido que reveste a vagina.
• VANTA 2: As células anormais são encontradas nos dois terços mais distantes do tecido que reveste a vagina.
• VANTA 3: Células anormais são encontradas em mais de dois terços do tecido que reveste a vagina. Quando as células anormais são encontradas em todo o revestimento do tecido, é chamado de carcinoma in situ.
• VAIN pode se tornar câncer e se espalhar na parede vaginal. O VAIN é às vezes chamado de estágio 0.

Os seguintes estágios são usados ​​para o câncer vaginal:

Estágio I

No estágio I, o câncer é encontrado apenas na parede vaginal.

Fase II

No estágio II, o câncer se espalhou através da parede da vagina até o tecido ao redor da vagina. Câncer não se espalhou para a parede da pélvis.

Fase III

No estágio III, o câncer se espalhou para a parede da pelve.

Estágio IV

O estágio IV é dividido em estágio IVA e estágio IVB:

Estágio IVA : O câncer pode se espalhar para uma ou mais das seguintes áreas:

• O revestimento da bexiga.
• O revestimento do reto.

Além da área da pelve que tem a bexiga, útero, ovários e colo do útero.

Estágio IVB : O câncer se espalhou para partes do corpo que não estão perto da vagina, como o pulmão ou osso.

Câncer Vaginal Recorrente

O câncer vaginal recorrente é o câncer que voltou depois de ter sido tratado. O câncer pode voltar na vagina ou em outras partes do corpo.

Qual é o tratamento para o câncer vaginal?

Diferentes tipos de tratamentos estão disponíveis para pacientes com câncer vaginal. Alguns tratamentos são padrão (o tratamento atualmente utilizado), e alguns estão sendo testados em ensaios clínicos. Um ensaio clínico de tratamento é um estudo de pesquisa destinado a ajudar a melhorar os tratamentos atuais ou obter informações sobre novos tratamentos para pacientes com câncer. Quando estudos clínicos mostram que um novo tratamento é melhor que o tratamento padrão, o novo tratamento pode se tornar o tratamento padrão. Os pacientes podem querer pensar em participar de um ensaio clínico. Alguns ensaios clínicos são abertos apenas para pacientes que não iniciaram o tratamento.

Três tipos de tratamento padrão são usados:

Cirurgia

A cirurgia é o tratamento mais comum do câncer vaginal. Os seguintes procedimentos cirúrgicos podem ser usados:

Cirurgia a laser : Um procedimento cirúrgico que utiliza um feixe de laser (um feixe estreito de luz intensa) como uma faca para fazer cortes sem sangue no tecido ou para remover uma lesão superficial, como um tumor.

Grande excisão local : Um procedimento cirúrgico que elimina o câncer e alguns dos tecidos saudáveis ​​ao redor.

Vaginectomia : Cirurgia para remover toda ou parte da vagina.

Histerectomia total : Cirurgia para remover o útero, incluindo o colo do útero. Se o útero e o colo do útero são retirados através da vagina, a operação é chamada de histerectomia vaginal. Se o útero e o colo do útero são retirados através de uma grande incisão (corte) no abdómen, a operação é chamada de histerectomia abdominal total. Se o útero e o colo do útero são retirados através de uma pequena incisão no abdómen usando um laparoscópio, a operação é chamada de histerectomia laparoscópica total.

Dissecção de linfonodo : Um procedimento cirúrgico no qual os linfonodos são removidos e uma amostra de tecido é examinada ao microscópio em busca de sinais de câncer. Esse procedimento também é chamado de linfadenectomia. Se o câncer estiver na parte superior da vagina, os linfonodos pélvicos podem ser removidos. Se o câncer estiver na vagina inferior, os linfonodos na virilha podem ser removidos.

Exenteração pélvica : Cirurgia para remover o cólon inferior, reto, bexiga, colo do útero, vagina e ovários. Linfonodos próximos também são removidos. As aberturas artificiais (estoma) são feitas para que a urina e as fezes fluam do corpo para um saco de coleta.

Enxerto de pele pode seguir a cirurgia, para reparar ou reconstruir a vagina. O enxerto de pele é um procedimento cirúrgico no qual a pele é movida de uma parte do corpo para outra. Um pedaço de pele saudável é retirado de uma parte do corpo que geralmente está escondida, como a nádega ou coxa, e usado para reparar ou reconstruir a área tratada com cirurgia.

Mesmo que o médico remova todo o câncer que pode ser visto no momento da cirurgia, alguns pacientes podem receber radioterapia após a cirurgia para matar quaisquer células cancerígenas que restarem. O tratamento dado após a cirurgia, para diminuir o risco de retorno do câncer, é chamado de terapia adjuvante.

Terapia de radiação

A radioterapia é um tratamento para o câncer que usa raios X de alta energia ou outros tipos de radiação para matar células cancerígenas ou impedi-las de crescer. Existem dois tipos de terapia de radiação:

• A radioterapia externa usa uma máquina fora do corpo para enviar radiação para o câncer.
• A radioterapia interna usa uma substância radioativa selada em agulhas, sementes, fios ou cateteres que são colocados diretamente no câncer ou perto dele.

A forma como a radioterapia é dada depende do tipo e estágio do câncer a ser tratado. A radioterapia externa e interna é usada para tratar o câncer vaginal, e também pode ser usada como terapia paliativa para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento para o câncer que usa drogas para impedir o crescimento de células cancerígenas, seja matando as células ou impedindo-as de se dividirem. Quando a quimioterapia é administrada por via oral ou injetada em uma veia ou músculo, as drogas entram na corrente sanguínea e podem afetar as células cancerígenas por todo o corpo (quimioterapia sistêmica). Quando a quimioterapia é colocada diretamente no líquido cefalorraquidiano, um órgão ou uma cavidade do corpo, como o abdômen, as drogas afetam principalmente as células cancerosas nessas áreas (quimioterapia regional). A forma como a quimioterapia é dada depende do tipo e estágio do câncer a ser tratado.

Quimioterapia tópica para câncer vaginal de células escamosas pode ser aplicada à vagina em um creme ou loção.

Testes clínicos

Esta seção resumida descreve tratamentos que estão sendo estudados em ensaios clínicos. Pode não mencionar todo novo tratamento em estudo.

Radiossensibilizadores

Os radiossensibilizadores são drogas que tornam as células tumorais mais sensíveis à radioterapia. Combinar a radioterapia com radiossensibilizadores pode matar mais células tumorais.
O tratamento para o câncer vaginal pode causar efeitos colaterais.

Os pacientes podem querer pensar em participar de um ensaio clínico. Para alguns pacientes, participar de um estudo clínico pode ser a melhor opção de tratamento. Os ensaios clínicos fazem parte do processo de pesquisa do câncer. Ensaios clínicos são feitos para descobrir se novos tratamentos contra o câncer são seguros e eficazes ou melhores que o tratamento padrão.

Muitos dos tratamentos padrão de hoje para o câncer são baseados em ensaios clínicos anteriores. Os pacientes que participam de um ensaio clínico podem receber o tratamento padrão ou estar entre os primeiros a receber um novo tratamento. Os pacientes que participam de ensaios clínicos também ajudam a melhorar o tratamento do câncer no futuro. Mesmo quando os ensaios clínicos não levam a novos tratamentos efetivos, eles freqüentemente respondem perguntas importantes e ajudam a levar a pesquisa adiante.

Os pacientes podem entrar em ensaios clínicos antes, durante ou depois de iniciar o tratamento do câncer. Alguns ensaios clínicos incluem apenas pacientes que ainda não receberam tratamento. Outros ensaios testam tratamentos para pacientes cujo câncer não melhorou. Há também ensaios clínicos que testam novas formas de impedir que o câncer volte (volte) ou reduza os efeitos colaterais do tratamento do câncer. Ensaios clínicos estão ocorrendo em muitas partes do país.

Podem ser necessários testes de acompanhamento.

Alguns dos testes que foram feitos para diagnosticar o câncer ou para descobrir o estágio do câncer podem ser repetidos. Alguns testes serão repetidos para ver o quão bem o tratamento está funcionando. As decisões sobre continuar, alterar ou interromper o tratamento podem ser baseadas nos resultados desses testes.

Tratamento para câncer vaginal por estágio

Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VAIN)

O tratamento da neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN) 1 costuma ser uma espera vigilante.

O tratamento de VAIN 2 e 3 pode incluir o seguinte:

• Espera vigilante.
• Cirurgia a laser.
• Excisão local ampla, com ou sem enxerto de pele.
• Vaginectomia parcial ou total, com ou sem enxerto de pele.
• Quimioterapia tópica.
• Radioterapia interna.
• Um ensaio clínico de um novo medicamento de quimioterapia tópica.

Estágio I Cancro Vaginal

O tratamento do câncer vaginal de células escamosas de estágio I pode incluir o seguinte:

• Radioterapia interna.
• Terapia de radiação externa, especialmente para grandes tumores ou os gânglios linfáticos perto de tumores na parte inferior da vagina.
• Grande excisão local ou vaginectomia com reconstrução vaginal. A radioterapia pode ser dada após a cirurgia.
• Vaginectomia e dissecção de linfonodos, com ou sem reconstrução vaginal. A radioterapia pode ser dada após a cirurgia.

O tratamento do adenocarcinoma vaginal do estádio I pode incluir o seguinte:

• Vaginectomia, histerectomia e dissecção de linfonodos. Isto pode ser seguido por reconstrução vaginal e / ou radioterapia.
• Radioterapia interna. A radioterapia externa também pode ser administrada nos gânglios linfáticos próximos a tumores na parte inferior da vagina.
• Uma combinação de terapias que podem incluir ampla excisão local com ou sem dissecção de linfonodos e radioterapia interna.

Câncer Vaginal no Estágio II

O tratamento do câncer vaginal em estágio II é o mesmo para o câncer de células escamosas e o adenocarcinoma. O tratamento pode incluir o seguinte:

• Radioterapia interna e externa para a vagina. A radioterapia externa também pode ser administrada nos gânglios linfáticos próximos a tumores na parte inferior da vagina.
• Vaginectomia ou exenteração pélvica. A radioterapia interna e / ou externa também pode ser administrada.

Câncer vaginal estágio III

O tratamento do câncer vaginal estágio III é o mesmo para o câncer de células escamosas e o adenocarcinoma. O tratamento pode incluir o seguinte:

• Radioterapia externa. A radioterapia interna também pode ser administrada.
• Cirurgia (rara) seguida de radioterapia externa. A radioterapia interna também pode ser administrada.

Câncer Vaginal Stage IVA

O tratamento do câncer vaginal estágio IVA é o mesmo para o câncer de células escamosas e adenocarcinoma. O tratamento pode incluir o seguinte:

• Radioterapia externa e / ou radioterapia interna.
• Cirurgia (rara) seguida de radioterapia externa e / ou radioterapia interna.

Câncer Vaginal no Estágio IVB

O tratamento do câncer vaginal estágio IVB é o mesmo para o câncer de células escamosas e adenocarcinoma. O tratamento pode incluir o seguinte:

• Radioterapia como terapia paliativa, para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Quimioterapia também pode ser dada.
• Um ensaio clínico de drogas anticâncer e / ou radiossensibilizadores.
• Embora não tenha sido demonstrado que nenhum medicamento antineoplásico ajuda pacientes com câncer vaginal no estágio IVB a viver mais, eles são frequentemente tratados com esquemas usados ​​para o câncer do colo do útero.

Opções de tratamento para câncer vaginal recorrente

O tratamento do câncer vaginal recorrente pode incluir o seguinte:

• Exenteração pélvica.
• Terapia de radiação.
• Um ensaio clínico de drogas anticâncer e / ou radiossensibilizadores.

Embora não tenha sido demonstrado que os medicamentos antineoplásicos ajudam os pacientes com câncer vaginal recorrente a viver mais, eles são frequentemente tratados com esquemas usados ​​para o câncer do colo do útero. Você pode pesquisar ensaios com base no tipo de câncer, na idade do paciente e no local onde os testes estão sendo realizados. Informações gerais sobre ensaios clínicos também estão disponíveis.

Qual é o prognóstico para o câncer vaginal?

Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e as opções de tratamento. O prognóstico (chance de recuperação) depende do seguinte:

• O estágio do câncer (seja na vagina ou se espalhou para outras áreas).
• O tamanho do tumor.
• O grau de células tumorais (quão diferentes elas parecem de células normais sob um microscópio).
• Onde o câncer está dentro da vagina.
• Se há sinais ou sintomas no diagnóstico.
• A idade do paciente e a saúde geral.
• Se o câncer acabou de ser diagnosticado ou voltou (volte).
• Quando encontrado em estágios iniciais, o câncer vaginal muitas vezes pode ser curado.

As opções de tratamento dependem do seguinte:

• O estágio e o tamanho do câncer.
• Se o câncer está perto de outros órgãos que podem ser danificados pelo tratamento.
• Se o tumor é composto de células escamosas ou é um adenocarcinoma.
• Se o paciente tem um útero ou teve uma histerectomia.
• Se o paciente teve tratamento de radiação passado para a pélvis.