Choque: sintomas, causas e tratamento de trauma

Fatos sobre o Choque

• A palavra choque é usada de maneira diferente pela comunidade médica e pelo público em geral. A conotação do público é uma reação emocional intensa a uma situação estressante ou a más notícias. A definição médica de choque é muito diferente.
• Medicamente, o choque é definido como uma condição em que os tecidos do corpo não recebem oxigênio e nutrientes suficientes para permitir o funcionamento das células.
• Isso acaba levando à morte celular, progredindo para falência de órgãos e, finalmente, se não tratada, falha do corpo inteiro e morte.

Como o corpo funciona

• As células precisam de duas coisas para funcionar: oxigênio e glicose. Isso permite que as células gerem energia e realizem seus trabalhos específicos.
• Oxigênio no ar entra no corpo através dos pulmões. As moléculas de oxigênio se cruzam dos sacos de ar dos pulmões para os menores vasos sangüíneos, os capilares, e são captados pelos glóbulos vermelhos e ligados às moléculas de hemoglobina.
• As células vermelhas do sangue são empurradas através do corpo pelas ações do coração de bombeamento e entregam o oxigênio para as células em todos os tecidos do corpo.
• A hemoglobina, em seguida, pega dióxido de carbono, o produto residual do metabolismo, que é então levado de volta para os pulmões e expelido para o ar. Todo o ciclo começa novamente.
• A glicose é gerada no corpo a partir dos alimentos que ingerimos. A glicose viaja na corrente sanguínea e usa uma molécula de insulina para "abrir a porta", onde então entra na célula para fornecer energia para o metabolismo celular.

Choque Causas

Quando as coisas dão errado

Se as células são privadas de oxigênio, em vez de usar o metabolismo aeróbico (com oxigênio) para funcionar, as células usam o caminho anaeróbico (sem oxigênio) para produzir energia. Infelizmente, o ácido láctico é formado como um subproduto do metabolismo anaeróbico. Este ácido altera o equilíbrio ácido-base no sangue, tornando-o mais ácido, e pode levar a uma situação na qual as células começam a vazar produtos químicos tóxicos para a corrente sanguínea, causando danos às paredes dos vasos sanguíneos. O processo anaeróbico acaba levando à morte da célula. Se células suficientes morrem, órgãos começam a falhar, e o corpo começa a falhar e, eventualmente, a morte ocorre.

Pense no sistema cardiovascular do corpo como semelhante à bomba de óleo do seu carro. Para um funcionamento eficiente, a bomba elétrica precisa trabalhar para bombear o óleo, precisa haver óleo suficiente e as linhas de óleo precisam estar intactas. Se algum desses componentes falhar, a pressão do óleo cairá e o motor poderá ser danificado. No corpo, se o coração, vasos sangüíneos ou corrente sanguínea (circulação) falhar, então, eventualmente, a morte ocorre.

Onde as coisas correm mal

O sistema de fornecimento de oxigênio para as células do corpo pode falhar de várias maneiras.

• A quantidade de oxigênio no ar que é inalada pode ser diminuída.
• Exemplos incluem respiração em alta altitude ou intoxicação por monóxido de carbono.

O pulmão pode estar lesionado e não ser capaz de transferir oxigênio para a corrente sanguínea. Exemplos de causas incluem:

• pneumonia (uma infecção do pulmão),
• insuficiência cardíaca congestiva (o pulmão se enche de edema pulmonar ou líquido) ou
• trauma com colapso ou hematomas no pulmão, ou
• embolia pulmonar.

O coração pode não ser capaz de bombear adequadamente o sangue para os tecidos do corpo. Exemplos desses exemplos de causas incluem:

• Ataque cardíaco no qual o tecido muscular é perdido e o coração não pode bater tão forte e bombear o sangue por todo o corpo.
• Um distúrbio do ritmo do coração ocorre quando o coração não consegue bater de forma coordenada.
• Inflamação do saco ao redor do coração (pericardite) ou inflamação do músculo cardíaco devido a infecções ou outras causas, nas quais as capacidades efetivas de batimento do coração são perdidas.

Pode não haver glóbulos vermelhos suficientes no sangue. Se não houver glóbulos vermelhos suficientes (anemia), então não haverá oxigênio suficiente nos tecidos com cada batimento cardíaco. Exemplos de causas podem incluir:

• sangramento agudo ou crônico,
• incapacidade da medula óssea de produzir glóbulos vermelhos, ou
• o aumento da destruição das células vermelhas do sangue pelo corpo (um exemplo, a doença falciforme).

Pode não haver outros fluidos nos vasos sanguíneos. A corrente sanguínea contém as células do sangue (vermelho, branco e plaquetas), plasma (que é mais de 90% de água) e muitas proteínas e substâncias químicas importantes. Perda de água corporal ou desidratação pode causar choque.

Os vasos sanguíneos podem não conseguir manter pressão suficiente dentro de suas paredes para permitir que o sangue seja bombeado para o resto do corpo. Normalmente, as paredes dos vasos sanguíneos têm tensão sobre elas para permitir que o sangue seja bombeado contra a gravidade para áreas acima do nível do coração. Essa tensão está sob o controle do sistema nervoso central inconsciente, equilibrada entre a ação de duas substâncias químicas, adrenalina (adrenalina) e acetilcolina. Se o sistema de adrenalina falhar, as paredes dos vasos sangüíneos se dilatam e o sangue se acumula nas partes mais próximas do solo (extremidades inferiores), e pode ter dificuldade em retornar ao coração para ser bombeado pelo corpo.

Uma vez que um dos passos da cascata de eventos que causam choque é o dano às paredes dos vasos sanguíneos, essa perda de integridade pode fazer com que os vasos sanguíneos vazem fluido, levando à desidratação que inicia um círculo vicioso de choque crescente.

Choque Hipovolêmico e Hemorrágico

Choque hipovolêmico

É preciso haver glóbulos vermelhos suficientes e água no sangue para o coração empurrar os fluidos pelos vasos sangüíneos. Quando o corpo se torna desidratado, pode haver glóbulos vermelhos suficientes, mas o volume total de fluido diminui e a pressão dentro do sistema diminui. O débito cardíaco é a quantidade de sangue que o coração pode bombear em um minuto. É calculado como o volume do derrame (quanto sangue cada batimento cardíaco pode empurrar para fora) multiplicado pela freqüência cardíaca (o quão rápido o coração bate a cada minuto). Se houver menos sangue no sistema a ser bombeado, o coração acelera para tentar manter sua produção estável.

A água compõe 90% do sangue. Se o corpo se torna desidratado porque a água é perdida ou a ingestão de líquidos é inadequada, o corpo tenta manter o débito cardíaco fazendo o coração bater mais rápido. Mas à medida que as perdas de fluidos aumentam, os mecanismos de compensação do corpo falham e o choque pode acontecer.

O choque hipovolêmico (hipo = baixo + volêmico = volume) devido à perda de água pode ser o ponto final de muitas doenças, mas o elemento comum é a falta de fluido dentro do corpo.

A gastroenterite pode causar perda significativa de água devido a vômitos e diarréia, e é uma causa comum de morte em países do terceiro mundo. A exaustão pelo calor e a insolação são causadas pela perda excessiva de água através da transpiração, enquanto o corpo tenta se resfriar. Pacientes com infecções podem perder quantidades significativas de água da transpiração. As pessoas com diabetes que têm cetoacidose diabética perdem água significativa devido ao elevado nível de açúcar no sangue, que faz com que o excesso de água seja excretado na urina.

Em última análise, no choque hipovolêmico, o paciente não pode substituir a quantidade de líquido que foi perdido por beber água suficiente, e o corpo é incapaz de manter a pressão arterial e o débito cardíaco. Em todos os estados de choque, quando as células começam a funcionar mal, uma espiral descendente de morte celular começa, ocorre um aumento da acidose e uma piora do ambiente corporal leva a mais morte celular - e, finalmente, falência de órgãos.

Choque Hemorrágico

Um subconjunto do choque hipovolêmico ocorre quando há sangramento significativo que ocorre com relativa rapidez. O trauma é o exemplo mais comum de hemorragia ou hemorragia, mas o sangramento pode ocorrer devido a condições médicas como:

• Sangramento do trato gastrointestinal é comum; exemplos incluem úlceras do estômago ou do duodeno, cancros do cólon ou diverticulite.
• Nas mulheres, o sangramento excessivo pode ocorrer a partir do útero.
• Pessoas com câncer ou leucemia têm o potencial de sangrar espontaneamente de uma variedade de fontes, se o fígado não produzir fatores de coagulação suficientes.
• Os pacientes que estão tomando anticoagulantes podem sangrar excessivamente também.

A perda de sangue tem dois efeitos no corpo. Primeiro, há uma perda de volume nos vasos sangüíneos a serem bombeados (ver choque hipovolêmico) e, segundo, uma redução na capacidade de transporte de oxigênio ocorre devido à perda de hemácias. Caso contrário, pessoas saudáveis ​​podem perder até 20% do seu volume de sangue (cerca de duas vezes a quantidade que uma pessoa doa no sangue) sem se tornar sintomática com fraqueza, tontura, pressão arterial baixa ou falta de ar.

O tratamento do choque hemorrágico depende da causa. Encontrar e controlar a fonte do sangramento é de suma importância. Fluidos intravenosos são usados ​​para ajudar na ressuscitação para aumentar o volume de líquido no espaço do vaso sanguíneo, mas a transfusão de sangue nem sempre é obrigatória. Se o sangramento for controlado e o paciente se tornar mais estável, a medula óssea poderá repor os glóbulos vermelhos que foram perdidos.

Se a contagem de glóbulos vermelhos no sangue diminui gradualmente ao longo do tempo, seja por causa do sangramento ou da incapacidade do corpo de produzir novos glóbulos vermelhos suficientes, o corpo pode se ajustar aos níveis mais baixos para manter a adequada perfusão celular, mas a tolerância ao exercício do indivíduo pode diminuir. Isso significa que eles podem se sair bem em atividades diárias normais, mas descobrir que exercícios de rotina ou atividades domésticas causam fraqueza ou falta de ar. O tratamento depende do diagnóstico subjacente, uma vez que não é um problema de fluido total como no choque hipovolêmico.

Choque Cardiogênico, Neurogênico e Hipoglicêmico

Choque cardiogênico

Quando o coração perde sua capacidade de bombear sangue para o resto do corpo, a pressão sanguínea diminui. Embora possa haver bastante glóbulos vermelhos e oxigênio, eles não podem chegar às células que precisam deles.

O coração é um músculo em si e precisa de suprimento de sangue para funcionar. Quando ocorre um ataque cardíaco, o suprimento de sangue para uma parte do coração é perdido, e isso pode atordoar e irritar o músculo cardíaco, de modo que ele não seja capaz de bater com um aperto apropriado para empurrar o sangue para o resto do corpo. Isso diminui o volume do derrame e o débito cardíaco cai.

O tratamento inclui a tentativa de restaurar o suprimento de sangue e o uso de medicamentos para sustentar a pressão arterial. Em circunstâncias mais extremas, máquinas podem ser usadas para ajudar o coração a suportar a pressão sanguínea.

Choque Neurogênico

Há músculos involuntários dentro das paredes dos vasos sanguíneos que mantêm o aperto de modo que o volume dentro das paredes do vaso seja constante, mesmo que o corpo mude de posição contra a gravidade. Um exemplo é quando você se levanta da cama pela manhã. Se os vasos sanguíneos não se apertassem um pouco mais, a gravidade faria o sangue fluir para os pés, a parte mais baixa do corpo, para longe do cérebro, e você poderia desmaiar. O aperto é mantido por sinais de nervos no tronco simpático, um longo feixe de fibras que vão do crânio ao cóccix ao lado da coluna vertebral.

No cérebro ou na coluna vertebral, o tronco simpático pára de funcionar e os vasos sangüíneos se dilatam e resultam em um acúmulo de sangue longe do coração. Como não há sangue suficiente para retornar ao coração, o coração tem dificuldade em bombear o sangue pelo corpo.

O tratamento inclui fluidos e medicamentos para aumentar o tônus ​​nas paredes dos vasos sanguíneos.

Choque Hipoglicêmico e Hiperglicemia

Os níveis altos ou baixos de açúcar no sangue estão quase sempre associados ao diabetes. Em pessoas com diabetes, o corpo não produz insulina suficiente para permitir a entrada de glicose nas células para o metabolismo aeróbico, ou as células são resistentes aos efeitos da insulina. Como tratamento, a insulina precisa ser injetada, ou a medicação precisa ser tomada para aumentar a menor sensibilidade à insulina do corpo. Deve haver um equilíbrio entre quanta medicação é tomada e quanta comida é ingerida.

Se não for ingerido alimento suficiente, o açúcar no sangue cai ( hipoglicemia ) e não há glicose disponível para entrar nas células, mesmo que haja insulina suficiente para permitir a entrada de glicose nas células. O cérebro é muito suscetível a baixos níveis de açúcar no sangue e o coma tem um início muito rápido. O tratamento está fornecendo açúcar. Se a pessoa está acordada o suficiente para engolir, uma solução de açúcar pela boca é usada, caso contrário, fluidos intravenosos contendo glicose são fornecidos. Se a falta de açúcar for de curta duração, a pessoa despertará quase imediatamente após o tratamento. Se o açúcar no sangue permanecer baixo por períodos prolongados, a capacidade do cérebro de se recuperar é potencialmente perdida.

Quando os níveis de açúcar no sangue saem do controle, há risco de desidratação e choque significativos. Se não houver insulina suficiente na corrente sanguínea, as células não podem usar a glicose que está presente e, em vez disso, recorrem a um metabolismo anaeróbico alternativo para gerar energia. Como a glicose não pode entrar nas células a serem usadas, a hiperglicemia (hiper = alto + glic = açúcar = emia) ocorre quando o nível de glicose se acumula na corrente sanguínea. Os rins tentam excretar o excesso de açúcar, mas devido aos gradientes de concentração química entre o sangue e a urina, quantidades significativas de água também são perdidas. O corpo rapidamente se desidrata e a pressão arterial cai, diminuindo o fluxo sanguíneo para as células. Células que agora estão sem glicose dentro delas agora estão famintas de oxigênio e se voltam para o metabolismo anaeróbico, causando acúmulo de produtos residuais ácidos. O excesso de ácido no organismo altera o metabolismo de todos os órgãos, dificultando o uso do oxigênio. As condições continuarão a piorar até que insulina e fluidos significativos sejam administrados ao paciente.

Choque anafilático

Quando o corpo desenvolve uma reação alérgica a alguma substância ou substância química externa, ele pode ativar seu sistema imunológico para combater essa substância. Ocasionalmente, pode haver uma resposta excessiva e múltiplos sistemas orgânicos no corpo podem ser afetados e falhar. Isso é conhecido como anafilaxia. Mastócitos e basófilos (um tipo de glóbulo branco) que contêm histamina se tornam instáveis ​​e vazam seu conteúdo para afetar os músculos do pulmão, coração e vasos sangüíneos. Estes são músculos lisos que fazem parte do sistema regulatório do corpo e não estão sob controle consciente.

• Os músculos que envolvem os brônquios entram em espasmo e causam chiado e falta de ar.
• Os músculos que envolvem os vasos sanguíneos se dilatam, fazendo com que a pressão sangüínea caia.
• A histamina também provoca rubor da pele, urticária (urticária), vômitos e diarréia.
• Uma variedade de mecanismos faz com que o músculo cardíaco bombeie fracamente e os vasos sanguíneos vazem fluido.

A combinação desses efeitos diminui o fluxo sanguíneo e o suprimento de oxigênio para as células do corpo e pode resultar em choque.

As causas mais comuns de choque anafilático incluem reações alérgicas a alimentos (especialmente amendoim), antibióticos e picadas de abelhas e vespas. As crianças geralmente são alérgicas a ovos, soja e leite.

Esses alérgenos podem fazer com que o sistema imunológico ative a potencial cascata para causar choque. Muitos pacientes têm reações alérgicas que são menos graves e podem envolver apenas urticária, mas outros podem desenvolver falta de ar, sibilos, inchaço da língua e boca e dificuldade para engolir.

O tratamento inicial para as principais reações alérgicas inclui ligar para o 911 e ativar o sistema de resposta a emergências. Intervenções médicas incluem injeções de anti-histamínicos como difenidramina (Benadryl), corticosteróides e adrenalina (epinefrina).

Pacientes com reações alérgicas maiores devem tentar evitar o desencadeamento químico. Eles também costumam levar um Epipen (kit de injeção de epinefrina) para injetar-se com epinefrina, caso ocorra uma reação alérgica.

Sintomas de Choque

Choque é definido como metabolismo anormal no nível celular. Como não é fácil medir diretamente os problemas celulares, os sintomas do choque são medições indiretas da função celular. O choque é o estágio final de todas as doenças e os sintomas muitas vezes dependem da causa subjacente.

Sinais vitais

À medida que o paciente passa pelos vários estágios do choque, os sinais vitais mudam. Nos estágios iniciais, o corpo tenta compensar movendo os fluidos de dentro das células para a corrente sanguínea, com uma tentativa de manter a pressão arterial em uma faixa normal. No entanto, pode haver um ligeiro aumento na frequência cardíaca (taquicardia = taquicardia ou jejum + cárdia ou coração). Por exemplo, doando sangue. Uma unidade de sangue (ou cerca de 10% do volume de sangue) é removida, mas o corpo compensa bem, exceto por um pouco de tontura, que geralmente é resolvida pela ingestão de líquidos. Outro exemplo é exercitar e esquecer de beber bastante líquidos e sentir-se um pouco cansado no final do dia.

À medida que o corpo perde a capacidade de compensar, a frequência respiratória fica mais rápida e a taquicardia aumenta à medida que o corpo tenta acumular tanto oxigênio nos glóbulos vermelhos remanescentes quanto possível e entregá-los às células. Infelizmente, a pressão sanguínea começa a cair (hipotensão = hipo ou baixa + tensão = pressão) à medida que os mecanismos de compensação falham.

Função do corpo

As células não recebem oxigênio suficiente e os órgãos que elas compõem começam a falhar. Todos os órgãos podem ser afetados.

• Quando o cérebro é afetado, o paciente pode ficar confuso ou perder a consciência (coma).
• Pode haver dor no peito, pois o próprio coração não recebe um suprimento adequado de oxigênio.
• A diarréia pode ocorrer quando o intestino grosso fica irritado devido à hipotensão.
• Os rins podem falhar e o corpo pode parar de produzir urina.
• A pele fica pegajosa e pálida.

Diagnóstico de Choque

A abordagem do paciente em estado de choque requer que o tratamento ocorra ao mesmo tempo em que ocorre o diagnóstico. A fonte da doença subjacente precisa ser encontrada. Às vezes é óbvio, por exemplo, uma vítima de trauma sangrando de uma ferida. Outras vezes, o diagnóstico é elusivo. O tipo de testes dependerá da condição subjacente.

O diagnóstico é mais freqüentemente encontrado através do histórico médico. Um exame físico completo será realizado e os sinais vitais dos pacientes monitorados.

• Os sinais vitais do paciente monitorados podem incluir a pressão arterial contínua e o monitoramento da frequência cardíaca e a medição de oxigênio. Cateteres especiais podem ser inseridos nas veias grandes do pescoço, tórax, braço ou virilha e enfiados perto do coração ou na artéria pulmonar, para medir as pressões próximas ao coração, o que pode ser um melhor indicador do estado de fluido do corpo. Outros cateteres podem ser inseridos nas artérias (linhas arteriais) para medir as pressões sanguíneas mais diretamente. Os tubos podem ser colocados na bexiga (cateter de Foley) para medir a produção de urina.
• Serão realizados exames laboratoriais sanguíneos (o tipo depende da doença ou condição subjacente).
• Testes radiológicos podem ser realizados dependendo da doença subjacente.

Auto-cuidado de choque em casa

Se você se deparar com uma pessoa em estado de choque, a resposta inicial deve ser ligar para o 911 e ativar o sistema de resposta a emergências. O autocuidado em casa não é apropriado.

Coloque a pessoa em um local seguro e tente mantê-la aquecida e confortável.

Se o paciente não estiver acordado, não estiver respirando e não tiver batimento cardíaco, é apropriado iniciar as compressões torácicas seguindo as diretrizes da American Heart Association. É importante enviar alguém para obter um DEA, se houver algum disponível.

Tratamento de choque

• O pessoal do EMS está bem treinado na avaliação inicial do paciente em estado de choque. O primeiro curso de ação é garantir que os ABCs tenham sido avaliados. Os chamados ABCs são:

• Via aérea: avaliação se o paciente está acordado o suficiente para tentar respirar e / ou se há alguma coisa bloqueando a boca ou o nariz.
• Respiração: avaliação da adequação da respiração e se pode precisar ser assistida com ressuscitação boca-a-boca ou intervenções mais agressivas como uma bolsa e máscara ou intubação com um tubo endotraqueal e um ventilador.
• Circulação: avaliação da adequação da pressão arterial e determinação de se as linhas intravenosas são necessárias para a administração de líquidos ou medicamentos para suportar a pressão arterial.

• Se houver sangramento óbvio, tentativas de controlá-lo com pressão direta serão tentadas.
• Um açúcar no sangue da picada no dedo será checado para ter certeza de que a hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue) não existe.
• No departamento de emergência, o diagnóstico e o tratamento ocorrerão ao mesmo tempo.
• Os pacientes serão tratados com suplementação de oxigênio através de cânula nasal, máscara facial ou intubação endotraqueal. O método e a quantidade de oxigênio serão titulados para garantir que haja oxigênio suficiente para o corpo usar. Mais uma vez, o objetivo será embalar cada molécula de hemoglobina com oxigênio.
• O sangue pode ser transfundido se o sangramento (hemorragia) for a causa do estado de choque. Se o sangramento não for o caso, fluidos intravenosos serão administrados para aumentar o volume de líquidos dentro dos vasos sanguíneos.
• As drogas intravenosas podem ser usadas para tentar manter a pressão arterial (vasopressores). Eles trabalham estimulando o coração a bater mais forte e apertando os vasos sanguíneos para aumentar o fluxo dentro deles.

Acompanhamento de Choque

Pacientes em estado de choque estão gravemente doentes e serão admitidos em uma unidade de terapia intensiva. Dependendo da condição subjacente, uma variedade de especialistas estará envolvida com seus cuidados. Enfermeiros com treinamento avançado, terapeutas respiratórios e farmacêuticos serão adicionados à equipe de médicos designados para um paciente.

Quando o corpo está em um estado estressado, torna-se mais suscetível à infecção. Quando um paciente tem tubos no corpo por períodos prolongados, eles correm risco de infecção mais alta. Enquanto no hospital, a equipe estará vigilante na tentativa de prevenir infecções nosocomiais (hospitalares).

Cuidados prolongados de enfermagem são muitas vezes necessários se alguém sobrevive ao choque. A reabilitação pode levar um período prolongado de tempo à medida que diferentes órgãos recuperam sua função. A quantidade de tempo que o corpo estava em estado de choque muitas vezes determina a extensão do dano ao órgão, e a recuperação total pode nunca estar completa. A lesão cerebral pode levar a acidente vascular cerebral e perda de pensamento. Danos no coração e nos pulmões podem levar a deficiências significativas que podem incluir redução da tolerância ao exercício. Os danos nos rins podem levar à necessidade de diálise.

Prognóstico de Choque

O choque é a culminação de múltiplos sistemas de órgãos no corpo que falharam ou estão em processo de falha. Mesmo com o melhor dos cuidados, existe um risco significativo de morte. A taxa de mortalidade por choque depende do tipo e razão do choque e da idade e condição de saúde subjacente do paciente.