Tratamento de colangite esclerosante primária, diagnóstico e sintomas

Fatos Primários de Colangite Esclerosante

• A colangite esclerosante primária é uma doença crônica e progressiva do fígado.
• A causa da colangite esclerosante primária não é conhecida, embora se suspeite de uma causa imune em pelo menos uma minoria de pacientes.
• Colangite esclerosante primária tem uma forte associação com colite ulcerativa e câncer dos ductos biliares.
• Os principais sintomas da colangite esclerosante primária são devido à obstrução dos ductos biliares e cirrose do fígado.
• A colangite esclerosante primária é diagnosticada com base em exames de sangue anormais e imagens radiológicas dos ductos biliares.
• A colangite esclerosante primária é tratada com medicamentos, endoscopia e transplante hepático.

Colangite Esclerosante Primária

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença crônica (com duração de anos e décadas) progressiva (piora ao longo do tempo) dos ductos biliares que canaliza a bile do fígado para os intestinos.

O fígado realiza muitas funções; um deles é fabricar bile. A bile é um líquido aquoso produzido pelas células do fígado, que é importante para digerir os alimentos no intestino, principalmente a gordura, e livrar o corpo de toxinas. As células hepáticas secretam a bile que produzem em pequenos canais no fígado. A bile flui através dos canais e em canais coletores maiores (ductos) dentro do fígado (os ductos biliares intra-hepáticos). A bile flui então dentro dos ductos biliares intra-hepáticos para fora do fígado e para os ductos biliares extra-hepáticos. Dos ductos biliares extra-hepáticos, a bile flui para o intestino delgado onde a bile se mistura com os alimentos.

Na colangite esclerosante primária, os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos tornam-se inflamados, cicatrizados e espessados ​​(escleróticos), estreitados e, finalmente, obstruídos. A obstrução dos ductos pode levar à dor abdominal, coceira, icterícia, infecção nos ductos biliares (colangite) e cicatrizes hepáticas que levam a cirrose hepática e insuficiência hepática.

Imagem do fígado e dos ductos hepáticos

Incidência de Colangite Esclerosante Primária

A colangite esclerosante primária é uma doença rara, com uma prevalência estimada nos Estados Unidos de 1 a 6 por 100.000 pessoas. É mais comum em homens que em mulheres; aproximadamente 70% dos pacientes com colangite esclerosante primária são homens. A média de idade no diagnóstico de colangite esclerosante primária é de cerca de 40 anos de idade.

Existe uma forte associação entre colangite esclerosante primária e colite ulcerativa crônica. A colangite esclerosante primária também pode ocorrer isoladamente ou em associação com a doença de Crohn, uma doença dos intestinos delgado e grosso que está relacionada à colite ulcerativa.

Causas de Colangite Esclerótica Primária

A causa da colangite esclerosante primária não é conhecida. Um pequeno subconjunto (aproximadamente 10%) de pacientes com hepatopatia hepatite auto-imune se sobrepõe a pacientes com síndrome de colangite esclerosante primária e apresenta uma forma rapidamente progressiva da doença, com início precoce de dor abdominal, febre e prurido que respondem dramaticamente ao tratamento. corticosteróides. Como os corticosteróides (como a prednisona) são medicamentos para o tratamento de doenças imunes, como colite ulcerativa, doença de Crohn e lúpus eritematoso sistêmico, acredita-se que esse pequeno subconjunto de pacientes com colangite esclerosante primária tenha um distúrbio imunológico que causa colangite esclerosante primária.

Sintomas de colangite esclerosante primária

A maioria dos indivíduos com colangite esclerosante primária precoce não apresenta sintomas, e a presença de colangite esclerosante primária é reconhecida apenas devido a níveis sangüíneos anormalmente elevados de enzimas hepáticas (particularmente níveis de fosfatase alcalina) que freqüentemente são realizados juntamente com um exame físico de rotina.

Os primeiros sintomas da colangite esclerosante primária incluem fadiga e prurido corporal (prurido). Conforme a doença progride, os indivíduos podem desenvolver icterícia (amarelecimento da pele e escurecimento da urina). A icterícia é devida ao acúmulo de bilirrubina no organismo. A bilirrubina se acumula porque não é capaz de ser eliminada na bile devido à obstrução extensiva dos ductos biliares. O acúmulo de bilirrubina torna a pele e o branco do olho (esclera) amarelo. A razão para o prurido não é totalmente conhecida. Pode ser devido ao acúmulo de sais biliares no corpo, também como resultado da obstrução dos ductos biliares.

À medida que a colangite esclerosante primária progride, os indivíduos tipicamente desenvolvem dor abdominal superior direita, febre, fadiga, prurido e icterícia. Esses indivíduos também estão em risco de desenvolver complicações de colangite esclerosante primária.

Aqueles indivíduos com a forma auto-imune de colangite esclerosante primária têm um início mais rápido e precoce de sintomas de dor abdominal, icterícia e febre do que a maioria daqueles com a forma mais indolente (inativa ou lenta) de colangite esclerosante primária.

Diagnóstico de Colangite Esclerosante Primária

O diagnóstico de colangite esclerosante primária é suspeitado pelos sintomas (como fadiga, coceira e icterícia) e exames laboratoriais anormais (como níveis sangüíneos anormalmente elevados de fosfatase alcalina e outras enzimas hepáticas); e é confirmado pela demonstração de ductos biliares anormalmente espessados ​​usando testes radiológicos especiais. Também é importante excluir outras doenças que podem mimetizar colangite esclerosante primária. Estas doenças incluem cirrose biliar primária (PBC), cálculos biliares nas vias biliares, cancros do ducto biliar e estenoses.

Exames de sangue

O nível sanguíneo de fosfatos alcalinos é geralmente elevado na colangite esclerosante primária. Os níveis sanguíneos de outras enzimas hepáticas (AST e ALT) também podem ser levemente elevados. Exceto nos pacientes com sobreposição de hepatite auto-imune de colangite esclerosante primária, a bilirrubina geralmente é normal, mas aumenta gradualmente à medida que a doença progride. O anticorpo antimitocondrial (AMA), que é elevado em pacientes com PBC, geralmente é normal em pacientes com colangite esclerosante primária.

Testes Radiológicos

A colangio-pancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) e a ressonância magnética colangio-pancreatografia (CPRM) são comumente realizadas para visualizar os ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos. Esses testes podem mostrar irregularidade e estreitamento em pacientes com CBP e, em pacientes com colangite esclerosante primária, esses ductos têm uma aparência frisada (múltiplos estreitamentos ao longo dos ductos com áreas de alargamento entre eles).

O MRCP é não invasivo e seguro. A CPRE é mais invasiva e tem uma chance de 5% a 6% de causar um ataque de pancreatite aguda. No entanto, a CPRE tem a vantagem de obter amostras de células (um processo chamado de citologia de escova) dos ductos biliares. A citologia de escova não é muito precisa, mas às vezes pode ajudar a diagnosticar o colangiocarcinoma. Além disso, durante a CPRE, o médico também pode inserir balões e stents nas principais áreas de estreitamento (restrições dominantes) para aliviar a obstrução e tratar a infecção.

Colonoscopia

Pacientes com colangite esclerosante primária têm uma alta probabilidade de também ter colite ulcerativa e, como mencionado anteriormente, pacientes com colangite esclerosante primária e colite ulcerativa têm maiores riscos de desenvolver câncer de cólon. Assim, a colonoscopia é importante tanto para diagnosticar a colite ulcerativa quanto para detectar precocemente o câncer ou condições pré-cancerosas.

Tratamento de Colangite Esclerosante Primária

O tratamento da colangite esclerosante primária inclui:

• colestiramina (Questran) ou rifampicina (Rifadin) para diminuir a coceira
• Antibióticos para infecção, especificamente colangite
• Vitamina D e cálcio para prevenir a perda óssea (osteoporose)
• CPRE com dilatação por balão e / ou colocação de stent (procedimento em que os ductos biliares são esticados) para pacientes com colangite esclerosante primária com ductos extra-hepáticos dominantes
• Transplante hepático para pacientes com cirrose avançada

Medicamentos

Muitos medicamentos (como ursodiol, prednisona, metotrexato, colchicina, 6-mercaptopurina, tacrolimus, ciclosporina) foram estudados para tratar a colangite esclerosante primária. Exceto no caso da prednisona para hepatite autoimune, que se sobrepõe à forma de colangite esclerosante primária, nenhum dos outros medicamentos demonstrou um benefício consistente na sobrevida ou diminuição da necessidade de transplante hepático.

UDCA

Ursodiol (UDCA) é um ácido biliar que é administrado por via oral e substitui outros ácidos biliares no corpo. Acredita-se que o UDCA protege contra os efeitos prejudiciais de outros ácidos biliares nas células do fígado e também induz a formação de antioxidantes. O UDCA é o medicamento mais estudado para colangite esclerosante primária. Em doses padrão (15 mg / kg / dia), foi demonstrado que melhora a fadiga e melhora os níveis séricos de enzimas hepáticas em pacientes com colangite esclerosante primária. O UDCA é considerado agora se houver prurido ou icterícia. No entanto, ainda não há evidências conclusivas de que o UDCA realmente prolongue a vida ou diminua a necessidade de transplante hepático em pacientes com colangite esclerosante primária.

Tratamento de Estritas Dominantes

Estenoses dominantes são grandes estreitamentos nos ductos biliares extra-hepáticos. As estenoses dominantes dos ductos biliares extra-hepáticos ocorrem em 7% -20% dos pacientes com colangite esclerosante primária. Em pacientes selecionados com colangite esclerosante primária com estenoses dominantes, a CPRE e a dilatação por balão (alongamento) da estenose podem melhorar os sintomas e os níveis sangüíneos anormais de enzimas hepáticas e bilirrubina. Alguns médicos também acreditam que a dilatação bem-sucedida das restrições dominantes diminui o risco de desenvolver colangite. No entanto, a CPRE e a dilatação das estenoses dominantes devem ser feitas em centros com médicos altamente experientes. Durante a CPRE, os médicos também realizam citologia de escova das estenoses dominantes para excluir o colangiocarcinoma.

A cirurgia é outro tratamento para estenoses extra-hepáticas dominantes em pacientes com colangite esclerosante primária. Em pacientes cuidadosamente selecionados, a ressecção cirúrgica da estenose, seguida pela criação de uma coledochojejunostomia (uma passagem artificial para a bile formada pela ligação do ducto biliar de cima da estenose diretamente ao intestino delgado) pode melhorar os sintomas, retardar o transplante hepático e o risco de colangiocarcinoma. No entanto, poucos cirurgiões recomendam a ressecção cirúrgica de estenoses dominantes, por estarem preocupados com o fato de que a formação de cicatrizes ao redor do fígado a partir dessa cirurgia possa complicar o futuro transplante hepático.

Transplante de Fígado

Mesmo com o tratamento moderno, a maioria dos pacientes com colangite esclerosante primária morre 10 anos após o diagnóstico sem transplante hepático. O transplante é agora o tratamento definitivo em pacientes com colangite esclerosante primária com cirrose avançada e insuficiência hepática. A sobrevida de um ano após o transplante é de 85% -90% e a sobrevida em cinco anos chega a 85%. Razões para o transplante de fígado em pacientes com colangite esclerosante primária são semelhantes aos de outras formas de doença hepática terminal. Eles são:

• Sangramento interno devido à ruptura de varizes esofágicas
• Ascite grave refratária ao tratamento médico
• Episódios freqüentes de colangite bacteriana
• Encefalopatia hepática

A clínica Mayo elaborou um modelo de pontuação (pontuação MELD) para ajudar os médicos a prever o tempo de vida de pacientes com colangite esclerosante primária que não realizam o transplante de fígado. Este modelo inclui idade, níveis sanguíneos de bilirrubina, albumina, AST e uma história de sangramento de varizes esofágicas. Pacientes com um escore MELD de 15 ou mais devem ser valorizados para um transplante de fígado, de modo que, se eles se deteriorarem, já tenham sido submetidos à avaliação.

Um guia de imagens para a hepatite

Complicações da colangite esclerosante primária

Cirrose

À medida que a colangite esclerosante primária progride, a doença causa cirrose do fígado (cicatrização irreversível do fígado) e insuficiência hepática; levando à consideração do transplante de fígado. Colangite esclerosante primária é, na verdade, uma das razões mais comuns para o transplante de fígado. Pacientes com cirrose avançada podem desenvolver infecções frequentes, líquido nos tornozelos e no abdômen (ascite), hemorragia interna por ruptura de varizes esofágicas e confusão mental com progressão para coma (encefalopatia hepática).

Colangite

O estreitamento dos ductos biliares predispõe a bile à infecção bacteriana (colangite). A colangite é uma infecção grave e potencialmente fatal, com febre, calafrios (rigidez), icterícia e dor abdominal superior. A colangite pode resultar em infecção bacteriana se espalhando para a corrente sanguínea (uma condição chamada sépsis). Sepse pode causar danos aos rins e pulmões e até causar choque.

Colangiocarcinoma

O colangiocarcinoma (câncer dos ductos biliares) é mais comum entre os pacientes com colangite esclerosante primária. Estima-se que 9% -15% dos pacientes com colangite esclerosante primária desenvolvam colangiocarcinoma, um tipo muito letal de câncer. Os pacientes com maior risco de desenvolver colangiocarcinoma são pacientes com colangite esclerosante primária com cirrose e também com colite ulcerativa de longa duração.

Câncer de vesícula biliar

A colangite esclerosante primária causa cálculos biliares e é um fator de risco para o câncer da vesícula biliar (freqüentemente com vesícula biliar com erros ortográficos).

Cancer de colo

A colite ulcerativa crônica de longa data é um fator de risco para câncer de cólon. Pacientes com colangite esclerosante primária e colite ulcerativa têm um risco ainda maior de desenvolver câncer de cólon do que pacientes com colite ulcerativa isolada.