Câncer de orofaringe: sintomas, estágios e tratamento

Fatos sobre o câncer de orofaringe

• O câncer orofaríngeo é uma doença na qual células malignas (cancerosas) se formam nos tecidos da orofaringe.
• Fumar ou estar infectado com papilomavírus humano pode aumentar o risco de câncer de orofaringe.
• Os sinais e sintomas do câncer de orofaringe incluem um nódulo no pescoço e uma dor de garganta.
• Testes que examinam a boca e a garganta são usados ​​para ajudar a detectar (encontrar), diagnosticar e encenar o câncer de orofaringe.
• Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e as opções de tratamento.

O que é câncer de orofaringe?

O câncer orofaríngeo é uma doença na qual células malignas (cancerosas) se formam nos tecidos da orofaringe.

A orofaringe é a parte média da faringe (garganta), atrás da boca. A faringe é um tubo oco de aproximadamente 5 polegadas de comprimento que começa atrás do nariz e termina onde a traquéia (traqueia) e o esôfago (tubo da garganta até o estômago) começam. Ar e comida passam pela faringe a caminho da traquéia ou do esôfago.

A orofaringe inclui o seguinte:

• Palato mole.
• Paredes laterais e traseiras da garganta.
• Amígdalas.
• Volta um terço da língua.

O câncer de orofaringe é um tipo de câncer de cabeça e pescoço. Às vezes, mais de um câncer pode ocorrer na orofaringe e em outras partes da cavidade oral, nariz, faringe, laringe (caixa de voz), traqueia ou esôfago ao mesmo tempo.

A maioria dos cânceres orofaríngeos são carcinomas de células escamosas. As células escamosas são células finas e planas que se alinham no interior da orofaringe.

Quais são os fatores de risco para câncer de orofaringe?

Fumar ou estar infectado com papilomavírus humano pode aumentar o risco de câncer de orofaringe.

Qualquer coisa que aumenta o risco de contrair uma doença é chamado de fator de risco. Ter um fator de risco não significa que você terá câncer; Não ter fatores de risco não significa que você não terá câncer. Converse com seu médico se você acha que pode estar em risco.

Os fatores de risco mais comuns para o câncer de orofaringe incluem os seguintes:

• Uma história de fumar cigarros por mais de 10 anos de maço e outro uso de tabaco.
• História pessoal de câncer de cabeça e pescoço.
• Uso pesado de álcool.
• Estar infectado com o vírus do papiloma humano (HPV), especialmente o HPV tipo 16. O número de casos de câncer de orofaringe ligados à infecção pelo HPV está aumentando.
• Mastigar bétele, um estimulante comumente usado em partes da Ásia.

Quais são os sinais e sintomas do câncer de orofaringe?

Os sinais e sintomas do câncer de orofaringe incluem um nódulo no pescoço e uma dor de garganta.

Esses e outros sinais e sintomas podem ser causados ​​por câncer de orofaringe ou por outras condições. Verifique com seu médico se você tem um dos seguintes procedimentos:

• Uma dor de garganta que não desaparece.
• Problema de engolir.
• Problema ao abrir a boca completamente.
• Problemas para mover a língua.
• Perda de peso sem motivo conhecido.
• Dor de ouvido.
• Um caroço na parte de trás da boca, garganta ou pescoço.
• Uma mancha branca na língua ou revestimento da boca que não desaparece.
• Tossindo sangue.

Às vezes, o câncer de orofaringe não causa sinais ou sintomas precoces.

Como o câncer de orofaringe é diagnosticado?

Testes que examinam a boca e a garganta são usados ​​para ajudar a detectar (encontrar), diagnosticar e encenar o câncer de orofaringe.

Os seguintes testes e procedimentos podem ser usados:

• Exame físico e histórico : Um exame do corpo para verificar os sinais gerais de saúde, incluindo a verificação de sinais de doença, como inchaço dos gânglios linfáticos no pescoço ou qualquer outra coisa que pareça incomum. O médico ou dentista faz um exame completo da boca e pescoço e olha sob a língua e pela garganta com um pequeno espelho de cabo longo para verificar se há áreas anormais. Um exame dos olhos pode ser feito para verificar se há problemas de visão causados ​​por nervos na cabeça e no pescoço. Uma história dos hábitos de saúde do paciente e de doenças e tratamentos passados ​​também será realizada.
• PET-CT scan : Um procedimento que combina as imagens de uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) e uma tomografia computadorizada (TC). As tomografias PET e CT são feitas ao mesmo tempo com a mesma máquina. As varreduras combinadas fornecem imagens mais detalhadas de áreas dentro do corpo do que qualquer varredura por si só. Uma tomografia PET-CT pode ser usada para ajudar a diagnosticar doenças, como câncer, planejar o tratamento ou descobrir como o tratamento está funcionando.
• Tomografia computadorizada (tomografia computadorizada) : Um procedimento que faz uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo, como a cabeça e o pescoço, tiradas de diferentes ângulos. As fotos são feitas por um computador ligado a uma máquina de raios X. Um corante é injetado em uma veia ou engolido para ajudar os órgãos ou tecidos a aparecer mais claramente. Este procedimento também é chamado de tomografia computadorizada, tomografia computadorizada ou tomografia axial computadorizada.
• PET scan (tomografia por emissão de pósitrons) : Um procedimento para encontrar células tumorais malignas no corpo. Uma pequena quantidade de glicose radioativa (açúcar) é injetada em uma veia. O scanner PET gira em torno do corpo e faz uma imagem de onde a glicose está sendo usada no corpo. Células tumorais malignas aparecem mais brilhantes na imagem porque são mais ativas e absorvem mais glicose do que as células normais.
• MRI (ressonância magnética) : Um procedimento que usa um imã, ondas de rádio e um computador para fazer uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo. Este procedimento também é chamado de ressonância magnética nuclear (NMRI).
• Biópsia : A remoção de células ou tecidos para que eles possam ser vistos ao microscópio por um patologista para verificar sinais de câncer. Uma biópsia com agulha fina é geralmente feita para remover uma amostra de tecido usando uma agulha fina.

Os procedimentos a seguir podem ser usados ​​para remover amostras de células ou tecidos:

• Endoscopia : Um procedimento para examinar órgãos e tecidos dentro do corpo para verificar se há áreas anormais. Um endoscópio é inserido através de uma incisão (corte) na pele ou abertura no corpo, como a boca ou o nariz. Um endoscópio é um instrumento fino, semelhante a um tubo, com uma luz e uma lente para visualização. Também pode ter uma ferramenta para remover amostras anormais de tecido ou linfonodo, que são verificadas ao microscópio em busca de sinais de doença. O nariz, a garganta, a parte posterior da língua, o esôfago, o estômago, a laringe, a traqueia e as grandes vias aéreas serão verificados. O tipo de endoscopia é nomeado para a parte do corpo que está sendo examinada. Por exemplo, a faringoscopia é um exame para verificar a faringe.
• Laringoscopia : Procedimento em que o médico verifica a laringe com um espelho ou com um laringoscópio. Um laringoscópio é um instrumento fino, semelhante a um tubo, com uma luz e uma lente para visualização. Também pode ter uma ferramenta para remover amostras anormais de tecido ou linfonodo, que são verificadas ao microscópio em busca de sinais de doença.

Se o câncer for encontrado, o seguinte teste pode ser feito para estudar as células cancerígenas:

• Teste de HPV (teste de papilomavírus humano) : Um teste de laboratório usado para verificar a amostra de tecido para certos tipos de infecção por HPV. Este teste é feito porque o câncer de orofaringe pode ser causado pelo HPV.

Certos fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e as opções de tratamento.

Qual é o prognóstico para o câncer de orofaringe?

gnosis (chance de recuperação) depende do seguinte:

• Se o paciente tem infecção por HPV da orofaringe.
• Se o paciente tem histórico de fumar por dez ou mais anos.
• O estágio do câncer.
• O número e tamanho dos linfonodos com câncer.

Os tumores orofaríngeos relacionados à infecção pelo HPV têm um prognóstico melhor e são menos propensos a recorrer do que os tumores não relacionados à infecção pelo HPV.

As opções de tratamento dependem do seguinte:

• O estágio do câncer.
• Mantendo a capacidade do paciente de falar e engolir o mais normal possível.
• A saúde geral do paciente.

Pacientes com câncer de orofaringe têm um risco aumentado de outro câncer na cabeça ou no pescoço. Este risco aumenta nos doentes que continuam a fumar ou a beber álcool após o tratamento.

Quais são os estágios do câncer orofaríngeo?

Após o diagnóstico do câncer de orofaringe, são feitos testes para descobrir se as células cancerosas se espalharam pela orofaringe ou por outras partes do corpo.

O processo usado para descobrir se o câncer se espalhou dentro da orofaringe ou para outras partes do corpo é chamado de estadiamento. As informações coletadas do processo de preparação determinam o estágio da doença. É importante conhecer o estágio para planejar o tratamento. Os resultados de alguns dos testes utilizados para diagnosticar o câncer de orofaringe são freqüentemente usados ​​para encenar a doença.

Existem três maneiras que o câncer se espalha no corpo.

O câncer pode se espalhar através do tecido, do sistema linfático e do sangue:

• Lenço de papel. O câncer se espalha a partir de onde começou crescendo nas áreas próximas.
• Sistema linfático. O câncer se espalha a partir de onde começou por entrar no sistema linfático. O câncer viaja através dos vasos linfáticos para outras partes do corpo.
• Sangue. O câncer se espalha a partir de onde começou por entrar no sangue. O câncer viaja através dos vasos sanguíneos para outras partes do corpo.

Câncer pode se espalhar de onde começou para outras partes do corpo.

Quando o câncer se espalha para outra parte do corpo, é chamado de metástase. Células cancerosas se separam de onde começaram (o tumor primário) e viajam através do sistema linfático ou do sangue.

• Sistema linfático. O câncer entra no sistema linfático, viaja através dos vasos linfáticos e forma um tumor (tumor metastático) em outra parte do corpo.
• Sangue. O câncer entra no sangue, viaja pelos vasos sanguíneos e forma um tumor (tumor metastático) em outra parte do corpo.

O tumor metastático é o mesmo tipo de câncer que o tumor primário. Por exemplo, se o câncer orofaríngeo se disseminar para o pulmão, as células cancerosas no pulmão são realmente células cancerosas orofaríngeas. A doença é câncer de orofaringe metastático, não câncer de pulmão.

As seguintes etapas são usadas para o câncer de orofaringe:

Estágio 0 (Carcinoma in Situ)

No estágio 0, células anormais são encontradas no revestimento da orofaringe. Essas células anormais podem se tornar câncer e se espalhar no tecido normal próximo. Estágio 0 é também chamado de carcinoma in situ.

Estágio I

No estágio I, o câncer se formou e tem 2 centímetros ou menos e é encontrado apenas na orofaringe.

Fase II

No estágio II, o câncer é maior que 2 centímetros, mas não maior que 4 centímetros, e é encontrado apenas na orofaringe.

Fase III

No estágio III, o câncer é:

• 4 centímetros ou menores; o câncer se espalhou para um linfonodo do mesmo lado do pescoço que o tumor e o linfonodo tem 3 centímetros ou menos; ou
• maior que 4 centímetros ou se espalhou para a epiglote (a aba que cobre a traquéia durante a deglutição). O câncer pode ter se espalhado para um linfonodo do mesmo lado do pescoço que o tumor e o linfonodo com 3 centímetros ou menos.

Estágio IV

O estágio IV é dividido em estágio IVA, IVB e IVC:

• No estágio IVA, câncer:
• se espalhou para a laringe, parte frontal do céu da boca, mandíbula ou músculos que movem a língua ou são usados ​​para mastigar. O câncer pode ter se espalhado para um linfonodo do mesmo lado do pescoço que o tumor e o linfonodo com 3 centímetros ou menos; ou
• se espalhou para um linfonodo do mesmo lado do pescoço que o tumor (o linfonodo é maior do que 3 centímetros, mas não maior que 6 centímetros) ou para mais de um linfonodo em qualquer parte do pescoço (os linfonodos são 6 centímetros ou menor) e uma das seguintes situações é verdadeira:
  • o tumor na orofaringe é de qualquer tamanho e pode ter se espalhado para a epiglote (o retalho que cobre a traquéia durante a deglutição); ou
  • O tumor se espalhou para a laringe, parte frontal do céu da boca, mandíbula ou músculos que movimentam a língua ou são usados ​​para mastigar.
• No estágio IVB, o tumor:
• circunda a artéria carótida ou se espalhou para o músculo que abre a mandíbula, o osso preso aos músculos que movem a mandíbula, a nasofaringe ou a base do crânio.
• Câncer pode ter se espalhado para um ou mais linfonodos que podem ser de qualquer tamanho; ou pode ser de qualquer tamanho e se espalhou para um ou mais linfonodos maiores que 6 centímetros.
• No estágio IVC, o tumor pode ser de qualquer tamanho e se espalhou para além da orofaringe para outras partes do corpo, como o pulmão, osso ou fígado.

Cancro Orofaríngeo Recorrente

O câncer de orofaringe recorrente é o câncer que voltou após ter sido tratado. O câncer pode voltar à orofaringe ou em outras partes do corpo.

Opções de tratamento para o câncer de orofaringe

Existem diferentes tipos de tratamento para pacientes com câncer de orofaringe.

Diferentes tipos de tratamento estão disponíveis para pacientes com câncer de orofaringe. Alguns tratamentos são padrão (o tratamento atualmente utilizado), e alguns estão sendo testados em ensaios clínicos. Um ensaio clínico de tratamento é um estudo de pesquisa destinado a ajudar a melhorar os tratamentos atuais ou obter informações sobre novos tratamentos para pacientes com câncer. Quando estudos clínicos mostram que um novo tratamento é melhor que o tratamento padrão, o novo tratamento pode se tornar o tratamento padrão. Os pacientes podem querer pensar em participar de um ensaio clínico. Alguns ensaios clínicos são abertos apenas para pacientes que não iniciaram o tratamento.

Pacientes com câncer de orofaringe devem ter seu tratamento planejado por uma equipe de médicos com experiência no tratamento de câncer de cabeça e pescoço.

O tratamento do paciente será supervisionado por um médico oncologista, um médico especializado no tratamento de pessoas com câncer. Como a orofaringe ajuda na respiração, na alimentação e na fala, os pacientes podem precisar de ajuda especial para se ajustarem aos efeitos colaterais do câncer e de seu tratamento. O médico oncologista pode encaminhar o paciente para outros profissionais de saúde com treinamento especial no tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Estes podem incluir os seguintes especialistas:

• Cirurgião de cabeça e pescoço.
• Oncologista de radiação.
• Cirurgião plástico.
• Dentista.
• Dietista.
• Psicólogo.
• Especialista em reabilitação.
• Terapeuta da fala.

Quatro tipos de tratamento padrão são usados:

Cirurgia

Cirurgia (remoção do câncer em uma operação) é um tratamento comum de todos os estágios do câncer de orofaringe. Um cirurgião pode remover o câncer e alguns dos tecidos saudáveis ​​ao redor do câncer. Mesmo que o cirurgião remova todo o câncer que pode ser visto no momento da cirurgia, alguns pacientes podem receber quimioterapia ou radioterapia após a cirurgia para matar quaisquer células cancerígenas que restarem. O tratamento dado após a cirurgia, para diminuir o risco de retorno do câncer, é chamado de terapia adjuvante.

Novos tipos de cirurgia, incluindo cirurgia robótica transoral, estão sendo estudados para o tratamento do câncer de orofaringe. A cirurgia robótica transoral pode ser usada para remover o câncer de áreas de difícil acesso da boca e da garganta. Câmeras conectadas a um robô fornecem uma imagem tridimensional (3D) que um cirurgião pode ver. Usando um computador, o cirurgião guia ferramentas muito pequenas nas extremidades dos braços do robô para remover o câncer. Este procedimento também pode ser feito usando um endoscópio.

Terapia de radiação

A radioterapia é um tratamento contra o câncer que usa raios X de alta energia ou outros tipos de radiação para matar as células cancerígenas ou impedi-las de crescer. Existem dois tipos de terapia de radiação:

• A radioterapia externa usa uma máquina fora do corpo para enviar radiação para o câncer.

Certas formas de administrar a radioterapia podem ajudar a impedir que a radiação danifique os tecidos saudáveis ​​próximos.

Estes tipos de terapia de radiação incluem o seguinte:

• Radioterapia com modulação de intensidade (IMRT) : A IMRT é um tipo de terapia de radiação tridimensional (3-D) que usa um computador para fazer imagens do tamanho e da forma do tumor. Feixes finos de radiação de diferentes intensidades (forças) são direcionados ao tumor de vários ângulos.
• Radioterapia do corpo estereotáxico : A radioterapia do corpo estereotáxico é um tipo de terapia de radiação externa. Equipamento especial é usado para colocar o paciente na mesma posição para cada tratamento de radiação. Uma vez por dia durante vários dias, uma máquina de radiação visa uma dose maior do que a habitual de radiação diretamente no tumor. Por ter o paciente na mesma posição para cada tratamento, há menos danos ao tecido saudável próximo. Este procedimento também é chamado de radioterapia por feixe externo estereotáxica e radioterapia estereotáxica.
• A radioterapia interna usa uma substância radioativa selada em agulhas, sementes, fios ou cateteres que são colocados diretamente no câncer ou perto dele.

No câncer orofaríngeo avançado, dividir a dose diária de radiação em tratamentos com doses menores melhora a maneira como o tumor responde ao tratamento. Isso é chamado de terapia de radiação hiperfracionada.

A forma como a radioterapia é dada depende do tipo e estágio do câncer a ser tratado. A radioterapia externa é usada para tratar o câncer de orofaringe.

A radioterapia pode funcionar melhor em pacientes que pararam de fumar antes de iniciar o tratamento.

Se a tireóide ou a glândula pituitária fazem parte da área de tratamento de radiação, o paciente tem um risco aumentado de hipotireoidismo (muito pouco hormônio da tireóide). Um exame de sangue para verificar o nível de hormônio tireoidiano no corpo deve ser feito antes e após o tratamento.

Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento para o câncer que usa drogas para impedir o crescimento de células cancerígenas, seja matando as células ou impedindo-as de se dividirem. Quando a quimioterapia é administrada por via oral ou injetada em uma veia ou músculo, as drogas entram na corrente sanguínea e podem atingir as células cancerosas por todo o corpo (quimioterapia sistêmica). Quando a quimioterapia é colocada diretamente no líquido cefalorraquidiano, um órgão ou uma cavidade do corpo, como o abdômen, as drogas afetam principalmente as células cancerosas nessas áreas (quimioterapia regional).

A forma como a quimioterapia é dada depende do tipo e estágio do câncer a ser tratado. A quimioterapia sistêmica é usada para tratar o câncer de orofaringe.

Terapia direcionada

Terapia direcionada é um tipo de tratamento que usa drogas ou outras substâncias para atacar células cancerígenas específicas.

Terapias direcionadas geralmente causam menos danos às células normais do que a quimioterapia ou radioterapia.

Anticorpos monoclonais são um tipo de terapia direcionada sendo usada no tratamento do câncer de orofaringe.

A terapia com anticorpos monoclonais é um tratamento para o câncer que utiliza anticorpos produzidos em laboratório a partir de um único tipo de célula do sistema imunológico. Estes anticorpos podem identificar substâncias em células cancerígenas ou substâncias normais no sangue ou tecidos que podem ajudar as células cancerosas a crescer. Os anticorpos se ligam às substâncias e matam as células cancerosas, bloqueiam seu crescimento ou impedem que elas se espalhem. Anticorpos monoclonais são administrados por infusão. Eles podem ser usados ​​sozinhos ou transportar drogas, toxinas ou material radioativo diretamente para as células cancerígenas.

O cetuximabe é um tipo de anticorpo monoclonal que atua ligando-se a uma proteína na superfície das células cancerígenas e impede que as células cresçam e se dividam. É usado no tratamento do câncer de orofaringe recorrente.

Outros tipos de terapia com anticorpos monoclonais estão sendo estudados no tratamento do câncer de orofaringe.

O nivolumab está sendo estudado no tratamento do câncer de orofaringe estágio III e IV.

Novos tipos de tratamento estão sendo testados em ensaios clínicos.

Os pacientes podem querer pensar em participar de um ensaio clínico.

Para alguns pacientes, participar de um estudo clínico pode ser a melhor opção de tratamento. Os ensaios clínicos fazem parte do processo de pesquisa do câncer. Ensaios clínicos são feitos para descobrir se novos tratamentos contra o câncer são seguros e eficazes ou melhores que o tratamento padrão.

Muitos dos tratamentos padrão de hoje para o câncer são baseados em ensaios clínicos anteriores. Os pacientes que participam de um ensaio clínico podem receber o tratamento padrão ou estar entre os primeiros a receber um novo tratamento.

Os pacientes que participam de ensaios clínicos também ajudam a melhorar o tratamento do câncer no futuro. Mesmo quando os ensaios clínicos não levam a novos tratamentos efetivos, eles freqüentemente respondem perguntas importantes e ajudam a levar a pesquisa adiante.

Os pacientes podem entrar em ensaios clínicos antes, durante ou depois de iniciar o tratamento do câncer.

Alguns ensaios clínicos incluem apenas pacientes que ainda não receberam tratamento. Outros ensaios testam tratamentos para pacientes cujo câncer não melhorou. Há também ensaios clínicos que testam novas formas de impedir que o câncer volte (volte) ou reduza os efeitos colaterais do tratamento do câncer.

Ensaios clínicos estão ocorrendo em muitas partes do país. Consulte a seção Opções de tratamento a seguir para ver os links para os ensaios clínicos de tratamento atuais. Estes foram recuperados da lista de ensaios clínicos do NCI.

Podem ser necessários testes de acompanhamento.

Alguns dos testes que foram feitos para diagnosticar o câncer ou para descobrir o estágio do câncer podem ser repetidos. Alguns testes serão repetidos para ver o quão bem o tratamento está funcionando. As decisões sobre continuar, alterar ou interromper o tratamento podem ser baseadas nos resultados desses testes.

Alguns dos testes continuarão a ser feitos de tempos em tempos após o término do tratamento. Os resultados desses testes podem mostrar se sua condição mudou ou se o câncer voltou (volte). Esses testes são chamados de testes de acompanhamento ou check-ups.

Após o tratamento, é importante ter cuidadosos exames de cabeça e pescoço para procurar sinais de que o câncer tenha voltado. Check-ups serão feitos a cada 6 a 12 semanas no primeiro ano, a cada 3 meses no segundo ano, a cada 3 a 4 meses no terceiro ano e a cada 6 meses depois disso.

Opções de tratamento por estágio

Estágio I e Estágio II do Câncer Orofaríngeo

O tratamento do câncer de orofaringe no estágio I e no estágio II pode incluir o seguinte:

• Terapia de radiação.
• Cirurgia.

Estágio III e Estágio IV do Câncer Orofaríngeo

O tratamento do câncer de orofaringe estágio III e do câncer de orofaringe estágio IV pode incluir o seguinte:

• Para pacientes com câncer localmente avançado, cirurgia seguida de radioterapia. A quimioterapia também pode ser administrada ao mesmo tempo que a radioterapia.
• Radioterapia apenas para pacientes que não podem ter quimioterapia.
• Quimioterapia administrada ao mesmo tempo que a radioterapia.
• Quimioterapia seguida de radioterapia aplicada ao mesmo tempo que mais quimioterapia.
• Um ensaio clínico de quimioterapia seguido de cirurgia ou radioterapia.
• Um ensaio clínico de terapia direcionada (nivolumab) com quimioterapia administrada ao mesmo tempo que a radioterapia em pacientes com câncer orofaríngeo avançado positivo para o HPV.
• Um ensaio clínico de radioterapia com ou sem quimioterapia.
• Um ensaio clínico de cirurgia transoral seguido de radioterapia padrão ou de baixa dose com ou sem quimioterapia em pacientes com câncer de orofaringe positivo para HPV.

Cancro Orofaríngeo Recorrente

O tratamento do cancro da mama orofaríngea recorrente inclui o seguinte:

• Cirurgia, se o tumor não responder à radioterapia.
• Radioterapia, se o tumor não foi completamente removido por cirurgia e radiação prévia não foi
• Segunda cirurgia, se o tumor não foi completamente removido pela primeira cirurgia.
• Quimioterapia para pacientes com câncer recorrente que não pode ser removido por cirurgia.
• Terapia de radiação dada ao mesmo tempo que a quimioterapia.
• Terapia de radiação de corpo estereotática dada ao mesmo tempo como terapia dirigida (cetuximab).
• Ensaios clínicos de terapia direcionada, radioterapia estereotáxica do corpo ou radioterapia hiperfracionada administrada ao mesmo tempo que a quimioterapia.