Por que as seguradoras não reembolsam os diabéticos para os CGM?

Fazemos a pergunta: "Quão breve os fornecedores de seguros começarão a cuidar dos dispositivos de monitoramento contínuo de glicose (CGM)?" Mas parece que o inquérito mais preciso seria: "Por que os prestadores de seguros não reembolsarão os dispositivos CGM em breve?"

Há algumas barreiras graves no caminho, como experimentei pessoalmente nos últimos semanas, apresentando múltiplas reivindicações para meus suprimentos da DexCom - e recebendo rejeição após rejeição complicada. Cada formulário "Explicação de Benefícios" da Blue Shield indica uma razão diferente para rejeitar minhas reivindicações relacionadas ao CGM. A informação do diagnóstico não era suficientemente clara? O HCPC (Healthcare Common Produce Code) estava incorreto ou faltando? Bem, duh , esta é uma nova tecnologia de tratamento, então nenhum código existe para ele ainda! Qual é apenas o problema, como acontece.

Para resolver esta questão, o Comité Consultivo Nacional de Cobertura do Medicare (MCAC) reuniu-se em Baltimore em 30 de agosto. Apesar do fato de que a JDRF e o Congresso estão pressionando dificilmente a cobertura em breve, Tá tão bem, de acordo com a consultora da indústria do diabetes Kelly Close:

"Infelizmente, sentimos como se tivéssemos caminhado no tempo sobre, oh, um quarto de século. O comitê não tomou nenhuma decisão que imediatamente prejudicará pacientes com diabetes ou as várias empresas que vendem bens ou serviços para eles. Mas vários comentários dos palestrantes do Medicare levantaram dúvidas sobre a necessidade de uma das ferramentas mais importantes no gerenciamento do diabetes: monitoramento doméstico da glicemia. Francamente, achamos que estas batalhas foram conquistadas há muito tempo … Não importa que o DCCT (concluído em 1993), mais dezenas de outros estudos desde então, forneceram evidências esmagadoras de que os açúcares sanguíneos quase normais reduzem o risco de complicações … Parece, no entanto, que este memorando não atingiu algum Medicare fora "

[ insira um grito de consternação, mais expletivo, aqui ]

David Kliff, que observa a D-industry a partir de uma perspectiva financeira em seu site e newsletter do Diabetic Investor, explica os obstáculos à cobertura da CGM desta forma:

"A realidade econômica do gerenciamento de diabetes se baseia em dois fatores importantes, tempo e dinheiro … Algumas empresas vêem o papel do educador e / ou do médico como o facilitador do conhecimento. Com essa abordagem, o paciente simplesmente recolhe a informação que é transmitida ao seu educador ou médico para análise. (Mas) o médico e / ou o educador terão tempo de analisar todos esses dados e, se o fizerem, como eles serão compensados ​​por seu tempo? Terceiro - os pagadores parciais já estão relutantes em pagar pela educação do paciente, é uma maravilha que tantas empresas acreditam que irão pagar por análise de dados."

O problema com todas essas ferramentas avançadas de monitoramento de glicose (e bombas" inteligentes "e similares) , Kliff explica, é que eles fornecem quase demais informações - demais para que o paciente use sem assistência, de qualquer forma. Pense até 288 leituras de glicose por dia e gráficos de tendência complicados que exigem um olho treinado para Interpretar.

Ao abordar a conferência AADE (American Assoc. of Diabetes Educators) neste verão, Kliff observou: "Esta é a questão oculta com a CGM, tão valiosa como esses dados é especialmente quando combinada com a ingestão de insulina e alimentos, analisando a os dados são um processo demorado. Em um ambiente clínico, quando os pacientes recebem assistência de médicos e educadores, isso não é um problema. No entanto, no mundo real, toda essa informação pode ser avassaladora … Com base nos produtos exibidos no piso da exposição AADE, é bastante claro que o aumento do conhecimento do paciente tomou uma base para reunir ainda mais informações. "

Então, temos duas barreiras principais aqui:

1) a falta de conhecimento dos funcionários sobre o valor da nova tecnologia de monitoramento de glicose para pacientes a longo prazo saúde (e, portanto, custos de saúde a longo prazo)

2), o tempo caro necessário para que os profissionais analisem os dados da CGM, quem pagará?

Até agora, parece apenas alguns casos de pacientes "extremos" conseguiram cobrir a cobertura da tecnologia CGM - onde o paciente sofreu uma insuficiência de hipoglicemia grave e estava aterrissando no ER a cada duas semanas. Lá, o provedor de seguro poderia ver uma redução de custo imediata e de curto prazo em seu próprio interesse. O longo prazo para nós "meio da estrada" pacientes será uma venda muito mais difícil.

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