Entendendo PBMs (Pharmacy Benefit Managers) em Diabetes

Atualmente, continuamos nossa cobertura de Administradores de Benefícios de Farmácia (PBMs) aqui no 'Mine, usando hashtag #PBMsExposed . Agradecimentos especiais ao nosso correspondente Dan Fleshler, em Nova York, por seu trabalho, explorando este importante tópico.

A Laymen's Primer sobre PBMs, de Dan Fleshler

A mídia * finalmente * está brilhando ultimamente em Pharmacy Benefit Managers (PBMs), os principais intermediários da cadeia de fornecimento de drogas que a Big Pharma e muitos especialistas estão culpando por preços disparados.

Uma vez que os PBMs são de vital importância para a saúde e as contas bancárias de pessoas com diabetes (PWDs), precisamos entender exatamente o que eles fazem e como ganham dinheiro.

Mas esse é um trabalho muito difícil, a menos que você tenha paciência e resistência para percorrer os artigos indecentes com detalhes tediosos. Seja honesto. Você consegue entender o quadro a seguir? Eu não posso:

Para a maioria de nós na Comunidade de Diabetes, os PBMs e seu envolvimento no sistema de preços de insulina são uma "caixa preta", um termo usado por tipos de techno para equipamentos complexos, cujo funcionamento interno é misterioso.

Felizmente, encontrei um especialista que poderia ajudar a abrir a caixa PBM e lançar alguma luz sobre isso: Rujul Desai, vice-presidente da empresa de consultoria Avalere Health em Washington, DC. Ele tem ampla experiência na Indústria farmacêutica, incluindo um show com CVS e uma prática de direito da saúde.

Com sua ajuda, reunimos o seguinte guia sobre onde os PBMs vieram, as fontes de seus lucros e a parte que eles desempenham no sistema de preços de drogas irracional e irritante de hoje:

Quem são os PBMs e o que eles fazem?

PBMs vêm em diferentes formas e tamanhos (pense "YPBMV" - seu PBM pode variar). Os maiores são os Scripts Express, o CVS Caremark e o OptumRx da United Health Care. Eles controlam cerca de 80% do mercado e gerenciam drogas para 180 milhões de americanos. Cada um tem receita anual de mais de US $ 15 bilhões. Outros PBMs como Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx e Cigna se concentram mais nas pequenas e médias empresas.

Todos eles administram planos de medicamentos prescritos. Seus clientes incluem companhias de seguros de saúde, outros negócios, sindicatos, governos estaduais, planos de Medicaid gerenciados e outros. Os PBMs fornecem a seus clientes, entre outras coisas:

• Farmácias de pedidos por correspondência
• Redes de farmacêuticos independentes
• Projetos de planos de benefícios - os PBMs estabelecem "formulários", as classificações importantes que determinam quais drogas são "preferidos" por planos de seguro e, portanto, mais baratos do que os medicamentos competitivos
• Revisões de utilização de medicamentos (DUR) - revisões estruturadas e contínuas de prescrição, dispensação e uso de meds contra critérios predeterminados, que são destinados a reduzir custos e melhorar os resultados clínicos

Uma das razões pelas quais é difícil avaliar o seu valor para os consumidores é que os negócios que eles fazem são confidenciais, obscurecidos mesmo dos reguladores estaduais e federais.Mas aqui está uma descrição ensolarada e alegre do que supostamente realizam de sua associação comercial, o PCMA (pegue com um grão de sal, por favor):

Muito sal com esse marketing?

História dos PBM

A evolução dos PBMs é uma história fascinante, de verdade.

Eles apareceram pela primeira vez no final da década de 1960 para processar reivindicações de seguros. Na época, mais americanos estavam começando a tomar medicamentos prescritos e as companhias de seguros ficaram sobrecarregadas com toda a papelada, então os PBMs entraram para ajudar. Depois de um boom comercial nos anos 80, as empresas farmacêuticas começaram a comprar PBMs em massa durante os anos 90 para obter controle sobre grande parte da cadeia de fornecimento de drogas. Mas a Comissão Federal de Comércio anulou essas ofertas, citando conflitos de interesse. Isso levou o início dos anos 2000, quando as cadeias de farmácias com fome começaram a se fundir com PBMs, provocando preocupações semelhantes de alguns defensores.

A partir desses começos humildes e ao longo dos anos, os PBMs gradualmente adicionaram outras funções e evoluíram para os gigantes corporativos que existem hoje.

Qual é o papel dos PBMs no preço da insulina ?

Estas organizações pulam no processo de preços depois que os fabricantes de insulina estabelecem o preço inicial ou "lista" da medicação. Em seguida, os PBMs negociam com os fabricantes de medicamentos e ajudam a determinar o que seus clientes (patrocinadores dos planos de saúde), farmácias, outros intermediários e - eventualmente - você e eu realmente pagamos.

Como os PBM ganham dinheiro?

Desai of Avalere Health coloca os centros de lucro de PBMs em três "baldes:"

* Imagine comigo o som das moedas que caem nos baldes ("cha-ching"), como descrevo cada um * > Cha-ching # 1: Rebates

Os fabricantes de medicamentos querem que seus produtos recebam status preferencial nos formulários dos PBMs. Para obter uma vantagem, os fabricantes oferecem "descontos" -i. e. , muito dinheiro - para os PBMs para colocar drogas individuais. Os vencedores na corrida para a inclusão do formulário pagam os descontos aos PBMs na frente.

Às vezes, os PBMs mantêm uma porcentagem dos descontos, e às vezes eles retornam 100% aos seus clientes, os patrocinadores do plano de saúde.

O que nós saímos disso?

Os patrocinadores de planos de saúde geralmente usam descontos para ajudar a reduzir os prémios, e isso ajuda você e eu na parte inferior da cadeia alimentar da Pharma. Então, novamente, os fabricantes de drogas aumentam seus preços de lista porque estão antecipando os descontos e descontos. Portanto, não está claro se os consumidores ganham ou perdem no jogo de desconto.

Os PBMs definitivamente ganham, mesmo que eles devolvam todo o dinheiro do desconto aos seus clientes. Isso é porque, Desai nos diz, os PBM geralmente se apegam aos pagamentos de desconto o tempo suficiente para se beneficiar de pagamentos de juros (também conhecido como "flutuador"). Muito inteligente, hein?

Cha-ching # 2: Descontos

Como os PBMs compram grandes quantidades de medicamentos e suprimentos de fabricantes de medicamentos, eles também estão em condições de negociar descontos de compra antecipados. Desai diz que descontos geralmente variam de 5-10% do preço de lista de um medicamento.

O que nós saímos disso?

Embora a empresa-mãe da PBM mantenha os descontos, Desai diz: "O cliente recebe um benefício indireto quando a farmácia PBM dispensa um custo menor do que uma farmácia não-PBM."

Cha-ching # 3: Serviços

Os PBMs cobram uma ampla gama de tarifas para diferentes aspectos da administração do plano de saúde. "De um modo geral, eles tendem a estar nos dígitos duplos simples ou baixos, mas você não encontrará material de base nisso devido a cláusulas de confidencialidade nos contratos", diz Desai.

O que nós saímos disso?

De acordo com um relatório encomendado pela própria associação comercial do PCMA, os PBMs salvam pagadores e pacientes em média US $ 941 por ano devido às concessões de preços que negociam e outras atividades. Veja abaixo uma avaliação de se eles são mais bons do que danos nos custos de medicamentos.

Mais PBM Pricing Shenanigans

E aqui estão mais três "baldes", o que lhe dará uma idéia de por que muitos farmacêuticos independentes e defensores dos consumidores odeiam PBMs:

Cha-ching # 4:

Preço de Distribuição Às vezes, os PBM reembolsam as farmácias a uma taxa por dispensar uma medicação, mas cobram uma taxa maior ao patrocinador do plano de saúde e, em seguida, entrem a diferença - ou "a propagação". "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping

Os PBMs ocasionalmente foram capturados favorecendo medicamentos caros em formulários, em troca de pagamentos extra-grandes de fabricantes de medicamentos.

Business Insider informou sobre como AstraZeneca e Medco Health - agora parte de Express Scripts - tentaram retirar isso para uma droga de refluxo ácido. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " No contador de farmácia, um paciente paga um copago definido pelo PBM e um plano de seguro. Às vezes, o PBM "recupera" uma parte desse pagamento e o mantém. Por exemplo: um PBM diz a um farmacêutico que peça um co-pagamento de US $ 35 em um spray nasal, embora o PBM mais tarde fique com US $ 28 no pagamento desse paciente e a farmácia receberia apenas US $ 7.

Alguns farmacêuticos vêem esta prática como um assalto rodoviário, mas os PBMs a defendem como parte do sistema que utilizam para "monitorar suas redes de farmácias", de acordo com Desai. O clawback é que as farmácias pagam seus mestres de PBM por não medir até certos padrões de desempenho - e. g. , quando seus clientes não recarregam medicamentos regularmente.

Os PBMs são mais bons do que os danos?

Ainda não encontrei alguém que possa dar uma resposta convincente a essa pergunta, porque o processo de precificação de drogas é oculto e complicado. Não há dúvida de que os PBMs reduzem os preços iniciais da lista de medicamentos cobrados pelos fabricantes. E isso é bom.

Adicionando tudo isso, Desai diz que é "difícil de julgar" se o valor que eles fornecem mede as taxas que eles cobram. Se um especialista como ele não pode fazer o julgamento, como o resto de nós deveria resolver?

Eu, por um lado, estou convencido de que o sistema dá aos PBMs muito poder e lucro, evidenciados por todas as diferentes maneiras de ganhar dinheiro sem realmente produzir qualquer coisa.

Existem maneiras de reparar pelo menos alguns dos que estão quebrados, e devemos encontrar maneiras de reformar o sistema para garantir que os PBMs não adicionem os custos da droga e causem mais danos além de bons. A comunidade de defesa do diabetes (e além) pode desempenhar um papel nisso, e exploraremos essas chamadas para a ação em breve.

Fique atento para a nossa cobertura

#PBMsExposed contínua. Disclaimer

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