Diabetes Cuidados em casas de enfermagem: um problema crescente

Se você ou um ente querido com diabetes está indo para uma casa de repouso, temos más notícias: o cuidado do diabetes em lares de idosos constitui a tempestade perfeita.

Primeiro, a população está envelhecendo, então há mais velhos agora do que nunca, e seus números estão crescendo. A população de mais de 65 anos representa agora 15% da população. Em segundo lugar, as pessoas mais velhas possuem altas taxas de diabetes tipo 2; na verdade, mais de um quarto dos americanos com mais de 65 anos de idade têm diabetes. E em terceiro lugar, as melhorias no cuidado do diabetes aumentaram a expectativa de vida de pessoas com diabetes, embora nem sempre as deixem na melhor forma. O resultado?

Uma explosão no número de pacientes em casa de idosos com diabetes.

Uma explosão que deixou a comunidade médica se mexer, pacientes e famílias confusas e, em alguns casos, juízes de juízes babando.

Na última contagem, o CDC diz que existem 15, 600 lares de idosos nos Estados Unidos, habitando 1. 4 milhões de residentes de cuidados de longa duração (LTC). As estimativas variam, mas uma série de estudos estima que entre 25-34% dessa população tem diabetes e os especialistas concordam que essa porcentagem continuará a crescer nas próximas décadas.

É uma população cara. Em 2012, o ano mais recente para o qual os dados estão disponíveis, as PWDs em instalações de cuidados prolongados obtiveram uma guia médica de US $ 19. 6 bilhões, o que resulta em mais de 12% do custo médico nacional inteiro do diabetes. Os custos são tão ótimos que algumas instalações começaram a cobrar extra pelo gerenciamento de diabetes.

Com todo esse dinheiro gasto, você esperaria excelentes resultados, não é? Bem … um estudo que faz uma revisão gráfica de 14 lares de idosos não encontrou um único paciente que recebeu o padrão básico de cuidados da American Diabetes Association (ADA).

Diretrizes e Recs de medicamentos

E exatamente o que é esse padrão? Foi um alvo em movimento, mas em fevereiro passado - pela primeira vez - a ADA emitiu uma declaração de posição detalhada sobre o atendimento ao diabetes de pacientes idosos em instalações de cuidados de longa duração (LTC), assim como um comitê conjunto da Japan Diabetes Society e Sociedade de Geriatria do Japão. As orientações clínicas anteriores vieram das diretrizes de prática clínica da American Medical Directors Association e do trabalho combinado da Associação Internacional de Gerontologia e Geriatria e do Grupo de Trabalho Europeu sobre Diabetes para Pessoas Idosas.

As várias diretrizes se sincronizam muito bem, mas levando os destaques da ADA:

• Objetivos glicêmicos precisam ser personalizados
• Os regimes de tratamento simplificados são preferidos
• A "dieta para diabetes" é "desatualizado", ineficaz e deve ser descartado
• O uso de insulina de escala deslizante deve ser evitado

O ADA não está sozinho nesta última parte.De fato, o uso de insulina em escala reduzida foi adicionado aos Critérios de cervejas da American Geriatrics Society (AGS) para uso de medicamentos potencialmente inapropriados em adultos mais velhos (sim, isso é uma coisa). Ainda assim, a ADA

continua a pensar muito nas insulinas basais. Em termos de outros medicamentos para diabetes, Glyburide é chamado pela ADA como a pior das sulfonilureias em termos de risco de hipogonia para uma população idosa; Os TZD devem ser evitados simplesmente devido ao número de contra-indicações e ao número de comorbidades na população; e os DPP4 foram mal vistos devido à menor eficácia - o que significa que eles realmente não funcionam tão bem - e eles são muito caros, para arrancar.

O que sobre esse velho, mas bom, Metformin? O antigo padrão de cuidados era interromper o uso de satisfação aos 80 anos, mas a pesquisa recente tem muitas dúvidas repensando isso.

Mas espere um segundo, quais são os alvos de glicose? Na verdade, é aí que o diabo está nos detalhes.

O Hypo Reaper

A ADA não puxou nenhum soco em sua orientação, dizendo: "O risco de hipoglicemia é o fator mais importante na determinação de metas glicêmicas devido às consequências catastróficas nessa população. "

Bem, o estudo ACCORD mostrou-nos que tentar muito difícil adotar o açúcar no sangue pode matar pessoas idosas de forma definitiva. Mas essa é apenas a ponta do iceberg em um lar de idosos. Aqui é um fato assustador e pouco conhecido: as quedas são a principal causa de morte por lesões entre idosos e, é claro, uma hipoglicemia é uma boa receita para uma queda em um ancião.

E há mais.

Os doentes idosos são, na verdade, waaaaaay mais propensos a ter hipopotas ruins do que aqueles de nós mais jovens. Por quê? Vamos chamá-lo de as réplicas biológicas do processo de envelhecimento normal. Primeiro, a maioria dos idosos - PWDs ou não - tem algum nível de insuficiência renal. Isso interfere com o metabolismo das sulfonilureias e insulina, prolongando o efeito de redução da glicose e aumentando assim o risco de hipogonia. Os idosos também exibem uma regulação hormonal retardada e uma contra-regulação, deixando a resposta normal do corpo a uma baixa. Além disso, especialmente em um ambiente de lar de idosos, os idosos sofrem de apetite variável e ingestão de alimentos, diminuição da absorção intestinal e os efeitos imprevisíveis da polifarmácia (uma palavra extravagante para o uso concomitante de múltiplos medicamentos, que provavelmente interagem de forma negativa).

De fato, as diretrizes da ADA observam que os "preditores mais fortes" de hipopotas graves são idade avançada, hospitalização recente e polifarmácia - o que é praticamente o perfil de um residente de residência típica.

Ligeiramente fora do tópico, mas de nota, hypos apresenta diferente em idosos. Ao invés do coração palpitante, suado e tremendo, a maioria das enfermeiras são usadas para hipogonizar o presente idoso de forma neuroglycopênica com confusão, delírio e tonturas com sinais físicos pequenos ou inexistentes, até desmaie-se.

Just Leave 'em High?

OK, então, se os mínimos são tão perigosos, por que não apenas deixar os residentes de enfermagem com BGs altos?Bem, isso pode ser tentador, mas esse curso também tem problemas. Elevados crônicos levam à desidratação, eletrólitos funky, incontinência urinária e muito mais.

Assim, a ADA toma o meio termo, pedindo a evitação de mínimos a todo custo, evitando a hiperglicemia "grave". Quanto à A1C, a ADA chama menos de 8,5%, mas observa que "muitas condições" no paciente LTC podem interferir no teste A1C. Em muitos casos, eles simplesmente dizem muito bem: "esqueça o friggin 'A1C" e solicite uma glicose pré-refeição de até 200 como aceitável. Para os pacientes no final da vida, a ADA diz que a A1C, "não tem papel" e, além disso, que "não há benefício" do controle glicêmico, exceto "evitar a hiperglicemia sintomática". "

Então, vamos falar mais sobre o fim da vida.

Vida útil e processos

O açúcar de sangue elevado mata. Isso não é segredo. Mas é um processo lento. Leva tempo, pelo menos meia dúzia de anos. Então, quanto tempo o residente típico de um estabelecimento de cuidados de longa duração deixou? Chocantemente pouco. Em média, os residentes vivem por apenas cinco meses em uma instalação LTC antes de morrer.

É um mau cuidado que os mata?

Os advogados querem que você acredite nisso.

A Internet está repleta de os chamados sites de informação de lar de idosos, como o Guia de Abuso de Enfermagem de Enfermagem oficial (do escritório de advocacia Paul & Perkins) que lista algumas estatísticas coxas sobre diabetes e idosos e depois diz " Cuidado diabético inapropriado em casa de repouso pode causar morte prematura ou sofrimento evitável para um ente querido. Se um indivíduo acredita que seu ente querido pode ter sido prejudicado como resultado da negligência da equipe de enfermagem, eles podem ser bem servidos para entrar em contato com um advogado qualificado sobre a apresentação de uma ação judicial. "

Então, há muitas ações judiciais para o abuso em casa de idosos no tratamento do diabetes? Bem, muitos são arquivados, provavelmente como resultado da falta de consciência das famílias sobre a expectativa de vida tipicamente curta após a colocação em casa de repouso, mas, mesmo com diabetes mal tratada, não é provável que matem alguém rapidamente, especialmente na arena tipo 2. Ainda assim, quantos dos casos são ganhos em tribunal? Nem muitos, mas um jurado encontrou uma casa de repouso negligente na morte de um tipo 2 no Texas apenas este ano. Ele morreu um mês depois de chegar. De notar que a equipe não abordou um dedo infectado até ficar preto e ter um mau cheiro (o que levou a uma grande amputação e, finalmente, a sua morte). A sua defesa era que ele estava gravemente doente à chegada com uma grande variedade de condições que exigiam intervenção, mas perderam.

Quantos casos são resolvidos fora do tribunal é desconhecido.

A Parada do Problema

Mas a negligência grave da equipe em alguns casos de lado, vamos ser honestos aqui: se você está em uma casa de repouso, você não está na melhor forma, agora está? A maioria dos pacientes com diabetes em lares de idosos tem uma série de outros problemas de saúde, a maioria tem algum nível de deficiência física e muitos também têm problemas cognitivos. E, além de tudo isso, como se não fosse o suficiente, não surpreendentemente, a depressão é uma praga entre os moradores de casas de repouso.

Portanto, os pacientes são altamente complexos de forma médica, e muitos são limitados em sua capacidade de autocuidado. Enquanto isso, os médicos de enfermagem raramente realmente vêem os pacientes, e os funcionários da linha estão sobrecarregados, sub-treinados e sub-pagos. E a maioria das instalações sofre de alta rotatividade de pessoal. Tudo isso dificulta a continuidade dos cuidados, para não mencionar a qualidade, e questiona quão bem até as melhores diretrizes podem ser implantadas.

Mas dada a curta duração, o cuidado do diabetes nos capítulos finais da vida ainda importa?

Priorizando conforto

Considerando todos os desafios, a ADA exige um foco simples: qualidade de vida restante. Simplesmente fazendo o que for necessário para tornar a vida tão fácil e confortável quanto possível enquanto dura. A ADA diz que a equipe médica de lares de idosos deve se esforçar para melhorar o gerenciamento, garantindo menor risco de hipoglicemia. Em outras palavras, tente caminhar uma corda apertada no meio do controle de glicose. Ou, citando Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, quando se trata de controle de açúcar no sangue em pacientes idosos em lares de idosos, "Não seja preguiçoso, mas não fique louco. "

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