Fotos, sintomas e tratamentos de lesões oculares

Visão Geral das Lesões Oculares

As lesões oculares podem variar desde muito pequenas, como a obtenção de sabão no olho, até a catastrófica, resultando em perda permanente da visão ou perda do olho. Esses tipos de lesões geralmente ocorrem no local de trabalho, em casa, em outros acidentes ou ao participar de esportes.

Quais são as causas de lesões oculares?

• Exposições químicas e queimaduras: Uma queimadura química pode ocorrer de várias maneiras, mas na maioria das vezes é o resultado de um líquido espirrando no olho. Muitos produtos químicos, como sabão, protetor solar e até mesmo gás lacrimogêneo, são apenas irritantes para os olhos e geralmente não causam danos permanentes. No entanto, ácidos fortes e álcalis são altamente cáusticos e podem causar danos graves e permanentes à superfície ocular.
  • Ácidos (como o ácido sulfúrico encontrado em baterias de carro) ou substâncias alcalinas (como soda cáustica encontrada no limpador de ralo e amônia) podem espirrar nos olhos.
  • Esfregar o olho ao trabalhar com produtos químicos pode transferir substâncias da pele das mãos para o olho.
  • A exposição ao aerossol é outro método de dano químico potencial e inclui substâncias como Mace, gás lacrimogêneo, spray de pimenta ou sprays de cabelo.
• Hemorragia subconjuntival (sangramento): Esta é uma coleção de sangue na superfície do branco do olho (esclera). A esclera é coberta pela conjuntiva, que é a membrana transparente contendo vasos sanguíneos que se encontra sobre a esclera. A hemorragia subconjuntival pode acompanhar qualquer lesão ocular. Também pode ser espontâneo. O grau de hemorragia subconjuntival não está necessariamente relacionado à gravidade da lesão.
• Abrasão da córnea: A córnea é o tecido transparente que está localizado na frente da pupila e da íris. A abrasão da córnea é um arranhão ou um defeito traumático na superfície da córnea. Pessoas com abrasões da córnea frequentemente relatam que foram "cutucadas" no olho por um brinquedo, um objeto metálico, uma unha de uma criança ou um galho de árvore ou que usaram a lente de contato por muito tempo.
• Irite traumática: Esse tipo de lesão pode ocorrer da mesma maneira que uma abrasão corneana, mas é mais freqüentemente resultado de um soco direto no olho, como de um punho, de um taco ou de um airbag em um carro. A íris é a parte colorida do olho. Contém músculos que controlam a quantidade de luz que entra no olho através da pupila. Irite significa simplesmente que a íris está inflamada.
• Hifemo e fratura por explosão orbital: Essas lesões estão associadas à força significativa de um objeto contundente para o olho e para as estruturas adjacentes. Exemplos seriam ser atingidos no rosto com uma bola de beisebol ou punho, ser chutado na cara, ou ser atingido no olho por um squash, bola de squash, rolha de champanhe ou algum objeto semelhante.
  • Os hifemas são o resultado de um sangramento no olho que ocorre na parte frontal do olho, chamada de câmara anterior. Este é o espaço entre a córnea e a íris. A câmara anterior é normalmente preenchida com fluido claro, chamado fluido aquoso.
  • Fraturas orbitais são rupturas dos ossos faciais ao redor do olho. Uma fratura orbital de ruptura é uma fratura no osso fino que forma o assoalho da órbita e sustenta o olho (fratura do assoalho da órbita).
  • Lacerações (cortes) nas pálpebras ou conjuntiva (a cobertura transparente sobre o branco do olho): Essas lesões geralmente ocorrem em objetos pontiagudos, mas também podem ocorrer a partir de uma queda.
  • Lacerações na córnea e na esclera: Estas lesões são potencialmente muito graves e estão frequentemente associadas a traumatismos causados ​​por objetos cortantes feitos de metal ou vidro.
  • Corpos estranhos no olho: Geralmente, um corpo estranho é um pequeno pedaço de metal, madeira ou plástico.
    • Os corpos estranhos da córnea estão embutidos na córnea e, por definição, não penetraram no olho em si. O ferro contendo corpos estranhos de metal na córnea pode causar uma mancha enferrujada na córnea, o que também requer tratamento.
    • Os corpos estranhos intraorbitários estão localizados na órbita (ou na cavidade ocular), mas não penetraram no olho.
    • Corpos estranhos intra-oculares são lesões nas quais a parede externa do olho foi penetrada pelo objeto, que agora está alojado dentro do próprio olho.
    • Ceratite ultravioleta (ou queimadura da córnea): O trauma mais comum induzido à luz no olho é a ceratite ultravioleta, que pode ser considerada uma queimadura solar da córnea. Fontes comuns de luz ultravioleta (UV) nociva são arcos de soldagem, cabines de bronzeamento e luz do sol refletida pela neve, água ou outras superfícies refletivas, especialmente em altitudes mais altas, onde os raios UV são mais intensos.
    • Retinopatia Solar: Danos à parte central da retina podem ocorrer olhando para o sol. Situações comuns que podem causar isso são a visão de eclipses solares ou estados induzidos por drogas onde a pessoa olha para o sol por um longo período de tempo.

Quais são os sinais e sintomas de lesões oculares?

• Exposição química: Os sintomas mais comuns são dor ou queimação intensa. O olho começará a rasgar profusamente, pode ficar vermelho e as pálpebras podem inchar.
• Hemorragia subconjuntival (sangramento): Geralmente, esta condição por si só é indolor. Visão não é afetada. O olho terá uma mancha vermelha de sangue na esclera (a parte branca do olho). Isso ocorre quando há uma ruptura de um pequeno vaso sangüíneo na superfície do olho. A área de vermelhidão pode ser bastante grande e sua aparência é às vezes alarmante. Hemorragias subconjuntivais espontâneas podem ocorrer na ausência de qualquer trauma conhecido. Se não estiver associado a outros sinais de trauma, não é perigoso e geralmente desaparece ao longo de um período de quatro a dez dias sem tratamento.
• Abrasão da córnea: Os sintomas incluem dor, sensação de que algo está no olho, lacrimejamento e sensibilidade à luz.
• Irite: Dor e sensibilidade à luz são comuns. A dor pode ser descrita como uma dor profunda dentro e ao redor do olho. Às vezes, o excesso de lágrimas é visto.
• Hifema: Dor e visão turva são os principais sintomas.
• Fratura por explosão orbital: os sintomas incluem dor, especialmente com o movimento dos olhos; visão dupla que desaparece quando um olho é coberto; e edema palpebral que pode piorar após assoar o nariz. Dormência do lábio superior no lado afetado pode ocorrer. Inchaço ao redor do olho e hematomas freqüentemente ocorrem. Um olho negro é o resultado do acúmulo de sangue nas pálpebras. Isso pode levar semanas para desaparecer totalmente.
• Lacerações conjuntivais: Os sintomas incluem dor, vermelhidão e sensação de que algo está no olho.
• Lacerações na córnea e na esclera: os sintomas incluem visão e dor diminuídas.
• Corpos estrangeiros:
  • Córnea: a sensação de que algo está no olho, lacrimejamento, visão borrada e sensibilidade à luz são sintomas comuns. Às vezes, o corpo estranho pode ser visto na córnea. Se o corpo estranho for metal, pode ocorrer um anel de ferrugem ou ferrugem.
  • Intraorbital: Os sintomas, como diminuição da visão, dor e visão dupla, geralmente se desenvolvem horas a dias após a lesão. Às vezes, nenhum sintoma se desenvolve.
  • Intraocular: As pessoas podem ter dor ocular e visão diminuída, mas inicialmente, se o corpo estranho é pequeno e foi introduzido no olho em alta velocidade, as pessoas podem não ter sintomas.
• Lesões induzidas por luz:
  • Ceratite Ultravioleta: Os sintomas incluem dor, sensibilidade à luz, vermelhidão e sensação intensa de que algo está no olho. Os sintomas não aparecem imediatamente após a exposição ao ultravioleta, mas sim cerca de quatro horas depois.
  • Retinopatia solar: A diminuição da visão com uma pequena área de desfocagem central é o principal sintoma.

Quando alguém deve procurar assistência médica por uma lesão ocular?

Na maioria dos casos, se uma pessoa tiver sintomas contínuos de dor, distúrbio visual, aparência anormal do olho ou sangramento, deve procurar um médico de emergência em um pronto-socorro ou consultar um oftalmologista (um médico especialista em oftalmologia e cirurgia ocular) se um oftalmologista estiver prontamente disponível. Um plano de diagnóstico e tratamento não deve ser atrasado devido à procura de um oftalmologista de plantão ou disponível. Após o tratamento inicial, a discussão com e / ou o acompanhamento de um oftalmologista é frequentemente recomendada.

Em geral, se uma pessoa não tem certeza se tem uma séria lesão ocular, deve chamar um oftalmologista ou consultar um médico de medicina de emergência, de preferência em um hospital grande que tenha um oftalmologista de plantão, para aconselhamento e / ou tratamento. No caso de lesões oculares em crianças, especialmente bebês ou crianças pequenas, um exame deve ser realizado de forma emergente.

Um oftalmologista pode ser útil nas seguintes circunstâncias:

• Exposições químicas: Se as pessoas não tiverem certeza se a exposição é potencialmente séria, elas lavaram os olhos (de preferência em uma estação de lavagem de olhos se estiverem no trabalho) e, se continuarem com sintomas, o oftalmologista poderá para ajudá-los a decidir se devem ou não ser vistos imediatamente.
• Hemorragia subconjuntival: Se os indivíduos não tiverem certeza de que têm essa condição, um oftalmologista poderá ajudar no diagnóstico. Esta condição, por si só, não requer atenção médica imediata.

Dores contínuas e diminuição da visão após uma lesão ocular podem ser sinais de alerta que requerem atenção médica imediata. Se a pessoa tiver um oftalmologista, ele poderá cuidar do paciente em seu consultório. Caso contrário, eles devem ir ao departamento de emergência de um hospital, de preferência um em um hospital grande, onde um oftalmologista provavelmente está de plantão.

As seguintes condições devem ser vistas prontamente por um oftalmologista ou no departamento de emergência:

• Exposições químicas: Se a substância era conhecida por ser cáustica, é necessária uma avaliação médica imediata por um oftalmologista ou no departamento de emergência, independentemente dos sintomas. Ácidos e álcalis são os piores e requerem atenção imediata. Se a substância não for perigosa, como sabão ou loção bronzeadora, uma visita ao departamento de emergência não é necessária, mas uma visita ao consultório do oftalmologista pode ser útil para aliviar quaisquer sintomas remanescentes. Em caso de dúvida, procure atendimento médico.
• Lacerações: Cortes que afetam as margens das pálpebras (onde estão os cílios) ou o próprio globo ocular precisam de atenção médica imediata.
• Corpos estranhos que não são removidos com lavagem suave devem ser avaliados por um oftalmologista; alguns corpos estranhos podem ser removidos em um departamento de emergência ou centro de atendimento de urgência, mas devem ser acompanhados por uma visita ao oftalmologista.
• Retinopatia solar: a avaliação por um oftalmologista é necessária. Esta é uma condição em que há pouco que pode ser feito no departamento de emergência.

Quais especialistas tratam lesões oculares?

Pequenas lesões oculares podem ser tratadas pelo seu médico de família ou pelos médicos da sala de emergência. Para lesões oculares mais graves ou se houver qualquer dúvida sobre até mesmo a lesão mais trivial, um oftalmologista deve ser consultado. Um oftalmologista é um médico especializado no diagnóstico e tratamento de doenças oculares. Alguns pacientes podem precisar consultar um cirurgião plástico e reconstrutor facial.

Perguntas para perguntar ao médico sobre lesões oculares

• Há algum sinal de dano no olho?
• Existe algum sinal de perda permanente da visão?

Como os profissionais de saúde diagnosticam lesões oculares?

Como acontece com qualquer condição médica, a história é muito importante. Como a lesão ocorreu ajudará muitas vezes o médico de medicina de emergência ou oftalmologista a focar o exame. A visão do paciente (acuidade visual) será verificada, para que os pacientes levem seus óculos para a consulta. O oftalmologista está interessado em preservar a melhor visão que o olho de um indivíduo pode alcançar.

• Para verificar se há lesões na córnea, o oftalmologista ou o médico de medicina de emergência geralmente coloca uma gota de corante ou mancha especial na área de lubrificação da lágrima que normalmente lubrifica o olho. O corante é chamado fluoresceína, que mancha as áreas da córnea que foram danificadas. Quando uma luz azul é iluminada no olho, as abrasões da córnea ficam verdes na aparência.
• Um dispositivo chamado de lâmpada de fenda também é usado com frequência. Uma lâmpada de fenda é essencialmente um microscópio de iluminação e ampliação especial para olhar mais de perto o olho.
• As radiografias são raramente utilizadas, exceto se houver suspeita de fratura orbital, corpo estranho intra-ocular ou intraorbitário. Corpos estranhos da córnea não requerem raios-X.

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Existem remédios caseiros para lesões oculares?

O autocuidado em casa, em muitos casos, consiste em tratamento emergente antes ou durante o transporte para uma instalação médica.

• Exposições químicas: A única coisa mais importante a fazer para exposições químicas é realizar os primeiros socorros lavando imediatamente os olhos com grandes quantidades de água. Embora a solução salina seja a melhor, a água corrente da torneira é uma alternativa perfeitamente aceitável. Particularmente, para materiais queimados mais sérios, como ácido ou álcali, o tempo é essencial. O olho afetado deve ser lavado por 20 minutos ou mais. É importante que as pessoas mantenham as pálpebras abertas durante o processo de irrigação; isso pode exigir a ajuda de outra pessoa para ajudar o paciente a manter os olhos abertos durante a lavagem.
  • Como lavar os olhos: como é feito é menos importante do que fazê-lo com grandes quantidades de água.
    • Uma fonte de água faz uma grande lavagem dos olhos. Apenas incline-se sobre a fonte, ligue a água e mantenha o olho exposto aberto.
    • Em uma pia, o indivíduo deve ficar em pé sobre a pia, segurar suas mãos e colocar o rosto na água corrente.
    • Se uma pessoa estiver perto de um chuveiro, ela deve entrar e colocar o olho exposto sob a água corrente. Esta é uma boa opção se uma pessoa foi pulverizada com um produto químico no rosto e cabelo.
    • Segure um copo de água firmemente contra os ossos orbitais com o olho aberto e depois incline a cabeça para trás. Faça isso muitas vezes.
    • Se um paciente estiver trabalhando do lado de fora, uma mangueira de jardim funcionando em um fluxo muito modesto funcionará para lavar o olho.
• Hemorragia subconjuntival: O tratamento mínimo é necessário, se não acompanhado por qualquer outra lesão ocular. Evite mais traumas no olho, como fricção. Essa lesão vai se curar com o tempo.
• Abrasão da córnea: pouco pode ser feito em casa para abrasões da córnea. As pessoas que usam lentes de contato devem evitar o uso de suas lentes se sofrerem abrasões na córnea até serem avaliadas por um oftalmologista. Cuidados médicos devem ser procurados prontamente.
• Irite traumática: algumas pessoas tornam-se muito sensíveis à luz e os óculos escuros podem ajudar até que o tratamento seja iniciado.
• Hifema: Mantenha a cabeça elevada. Não fique deitado. Fique quieto com atividade mínima até ser visto por um oftalmologista. Não tome aspirina para qualquer dor, porque isso aumentará o risco de sangramento adicional. Procure atendimento médico imediatamente.
• Fraturas por explosão orbital: mantenha a cabeça elevada e aplique gelo no rosto para reduzir o inchaço. Não tome aspirina para qualquer dor, porque isso aumentará o risco de sangramento.
• Lacerações da tampa: Procure atendimento médico imediato. Não tente colocar nada diretamente no globo ocular. Não tome aspirina para qualquer dor, porque isso aumentará o risco de sangramento.
• Lacerações no globo ocular: Protege o olho, mas não exerce pressão sobre o olho, pois isso pode causar mais lesões. Procure atendimento médico imediato.
• Corpos estranhos: A lavagem gentil com água geralmente expelirá corpos estranhos que não se encaixaram na córnea. Não tente esfregar ou limpar corpos estranhos com um lenço de papel, um cotonete ou qualquer outra coisa. Fazê-lo normalmente não remove um objeto estranho incorporado e resultará em uma abrasão corneana que pode ser mais dolorosa do que o próprio corpo estranho. Os corpos estranhos intra-oculares e intra-orbitais não podem ser tratados em casa.

Primeiros Socorros e Tratamento de Lesões Oculares

• Exposição química: Mesmo se o olho foi irrigado em casa, o oftalmologista ou médico de medicina de emergência provavelmente terá o olho novamente irrigado, possivelmente com um dispositivo especial semelhante a uma lente de contato usada para irrigação contínua do olho, denominada lente Morgan. O produto químico envolvido e a gravidade da lesão irão ditar o tratamento. Para exposições severas, como ácido ou álcali, a pupila pode ser dilatada com colírios especiais, e remédios para dor podem ser prescritos.
• Hemorragia subconjuntival: O tratamento consiste em tranquilizar, evitar esfregar o olho e tempo.
• Abrasões da córnea:
  • Colírios onumbosos são freqüentemente usados ​​para ajudar a examinar o olho. Embora os colírios medicinais removam a dor, eles não podem ser usados ​​em casa para controlar a dor. As gotas anestésicas atrasam a cura. O uso repetido irá danificar a córnea. Dilatar a pupila com gotas e pomadas ou gotas antibióticas para evitar infecção secundária é uma técnica comumente utilizada.
  • Dependendo do oftalmologista, um tapa-olho pode ser usado. Alguns oftalmologistas acreditam que o adesivo fornece alívio sintomático e acelera a cicatrização. Outros acreditam que o aumento do risco de infecção com um patch supera os benefícios potenciais.
• Irite traumática: Os colírios são usados ​​para dilatar a pupila. Os colírios esteróides podem ser úteis para diminuir a inflamação.
• HIPEMMA: Pessoas com hifema significativo podem ser hospitalizadas e colocadas em repouso com a cabeça elevada. Uma proteção rígida protetora pode ser colocada sobre o olho e a pupila é dilatada com gotas. As pessoas que seguirem as instruções do oftalmologista com pequenos hifema podem ser tratadas em casa.
• Fraturas por explosão orbital: Recomenda-se gelo e elevação da cabeça por 48 horas para reduzir o inchaço. As pessoas são aconselhadas a não assoar o nariz, pois a pressão gerada pode passar pela área fraturada e causar mais problemas. Alguns oftalmologistas usam descongestionantes nasais e antibióticos orais por uma a duas semanas. Se qualquer reparo cirúrgico for necessário, geralmente é feito alguns dias a uma semana depois, quando o inchaço diminuiu.
• Lacerações: Dependendo do tamanho e localização da laceração, suturas (pontos) podem ser necessárias. Se o corte estiver em um local não crítico, a laceração pode ser deixada para cicatrizar sozinha. Lacerações no globo ocular geralmente exigem antibióticos, suturas e cirurgias mais extensas em um ambiente cirúrgico. A consulta com um oftalmologista é recomendada.

Acompanhamento de Lesões Oculares

• Exposição química: O acompanhamento depende da gravidade da lesão.
• Hemorragia subconjuntival: Normalmente, não é necessário acompanhamento se não estiver acompanhado de qualquer outra lesão ocular.
• Abrasão da córnea: Pequenas escoriações em pessoas que não usam lentes de contato precisam de acompanhamento se os sintomas não desaparecerem em 24 horas ou se ocorrerem novamente. Grandes abrasões e abrasões em pessoas que usam lentes de contato precisarão ser monitoradas de perto por um oftalmologista para avaliar o progresso na cicatrização.
• Irite traumática: Recomenda-se a reavaliação em vários dias com um oftalmologista.
• Hifema: Tais casos são melhor gerenciados por um oftalmologista. Se o paciente não foi hospitalizado, o acompanhamento é frequentemente realizado no dia seguinte.
• Fraturas por explosão orbitária: o acompanhamento ambulatorial ocorre vários dias a uma semana após a lesão.
• Lacerações: O acompanhamento depende da natureza e extensão da lesão. Em feridas consideradas de alto risco para infecção, uma verificação da ferida pode ser feita 24 a 48 horas após a lesão. A remoção da sutura da pele é frequentemente realizada cinco dias após a laceração da pálpebra. No entanto, se a margem da pálpebra tiver sido reparada, essas suturas podem ser deixadas por mais tempo (10 a 14 dias). Lacerações no globo ocular precisarão ser monitoradas de perto por um oftalmologista.
• Corpos estranhos: corpos estranhos da córnea que não foram incorporados ou removidos por um oftalmologista podem ter acompanhamento conforme necessário. Se uma mancha de ferrugem estiver presente, o acompanhamento com um oftalmologista em um a dois dias é necessário para remoção. Corpos estranhos profundos da órbita ou globo ocular do olho exigem acompanhamento com base na gravidade da lesão.
• Lesão induzida por luz: A ceratite ultravioleta em pessoas que não usam lentes de contato precisa de acompanhamento se os sintomas persistirem além das 24 horas. As pessoas que usam lentes de contato devem ter acompanhamento até que a cura esteja completa. As lentes de contato não devem ser usadas até que sejam liberadas pelo oftalmologista. A retinopatia solar requer acompanhamento periódico com um oftalmologista.

É possível evitar lesões oculares?

A maioria dos ferimentos nos olhos pode ser evitada com óculos de segurança ou outras formas de proteção para os olhos, como escudos faciais completos, geralmente vistos com capacetes de motociclistas ou mesmo com escudos de soldador.

• As pessoas devem usar óculos de segurança sempre que operarem ferramentas elétricas, como furadeiras, serras ou lavadoras elétricas; quando usando um martelo; ou quando misturar ou pulverizar produtos químicos.
• Os óculos de proteção ou máscaras faciais do soldador devem ser usados ​​ao usar um soldador a arco. Um cenário comum para ceratite ultravioleta em soldadores é que o soldador acende sua tocha com a máscara do soldador para cima e, em seguida, vira para baixo depois que a tocha é acesa.
• Coberturas para os olhos devem ser usadas por pessoas em camas de bronzeamento ou em cabines de bronzeamento, mas é melhor evitar completamente o bronzeamento, em ambientes fechados e ao ar livre, para reduzir as chances de desenvolver câncer de pele ou danos à pele.
• Não esfregue os olhos.
• Nunca olhe diretamente para o sol. Quando estiver ao ar livre em dias ensolarados, use óculos de sol de boa qualidade. Isso reduzirá a quantidade de exposição aos olhos ultravioleta. Isto é particularmente importante quando há um reflexo significativo, como na praia, na leitura ao sol, na água ou em áreas cobertas de neve.

Qual é o prognóstico de lesões oculares?

• Exposição química: O prognóstico depende do químico envolvido e da quantidade de exposição. A maioria das exposições químicas ao olho são de substâncias que não são cáusticas (prejudiciais) e a perspectiva de recuperação total é excelente. No entanto, ácidos fortes e álcalis podem ser muito prejudiciais para os olhos. Dependendo da extensão da exposição, pode ocorrer perda de visão.
• Hemorragia subconjuntival, abrasões da córnea e irite traumática: Geralmente, uma recuperação completa é feita.
• Hifema: O prognóstico depende do tamanho do hifema e se o sangramento começa ou não novamente. Diminuição da visão e glaucoma são complicações.
• Fraturas por explosão orbital: O prognóstico depende da natureza e extensão da fratura. Algumas fraturas requerem reparo cirúrgico. Em geral, as fraturas menores curam sem complicações.
• Lacerações da tampa: Lacerações (com necessidade de suturar ou não) geralmente têm resultados muito bons. Tal como acontece com qualquer corte, a infecção é uma complicação potencial, juntamente com cicatrizes.
• Lacerações no globo ocular: esses tipos de lacerações têm um prognóstico reservado.
• Corpos estranhos da córnea: A remoção de uma mancha de ferrugem pode resultar em cicatrizes na córnea. Dependendo da localização na córnea, o potencial para afetar a visão existe, embora não seja comumente um problema. Corpos estranhos localizados dentro do globo ocular ou na órbita são mais complicados. O prognóstico depende da localização exata e da proximidade do objeto às estruturas críticas do olho.
• Lesões induzidas por luz: A ceratite ultravioleta é semelhante às abrasões corneanas em relação ao prognóstico. A recuperação completa geralmente ocorre em poucos dias. A retinopatia solar não possui tratamento médico ou cirúrgico. O prognóstico depende da quantidade de exposição do sol. Perda permanente da visão pode ocorrer devido a danos na retina.

Fotos de Lesões Oculares

Imagem de abrasão da córnea. Imagem cortesia de Brian S. Skow, MD.

Imagens de úlcera de córnea. Imagem cortesia de Brian S. Skow, MD.

Imagem da queimadura da córnea. Imagem cortesia de Brian S. Skow, MD.

Imagem de hemorragia subconjuntival Imagem cortesia de Lawrence B. Stack, MD.