Melanoma provoca sintomas, tratamento, estadiamento e prognóstico

O que é melanoma?

Os melanomas malignos são cancros que envolvem células especializadas denominadas melanócitos. Os melanócitos têm a capacidade única de produzir o pigmento melanina e podem ser encontrados na pele, nas membranas mucosas, nos olhos, na glândula supra-renal e no cérebro. Os melanomas têm uma tendência peculiar de se espalhar para locais distantes (metastatizar) em um estágio inicial de crescimento e crescer de forma descontrolada no novo local. Isso resulta em danos nos órgãos e, finalmente, a morte. Quando o melanoma se espalha a partir do seu local original, é referido como melanoma metastático. A incidência deste tipo de câncer tem aumentado recentemente e é a causa mais comum de morte por qualquer doença de pele.

O que causa melanoma?

Como a maioria dos cânceres, a causa do melanoma envolve interação entre fatores genéticos e ambientais. É geralmente aceito que as mutações induzidas pela luz ultravioleta nos melanócitos é o fator ambiental mais importante na indução de melanomas cutâneos. O fato de que esses cânceres são difíceis de produzir experimentalmente, bem como sua aparência em áreas do corpo em que nenhuma exposição à luz ocorre, alimentou alguma controvérsia quanto à causa. Os melanomas tendem a ocorrer na pele exposta ao sol em indivíduos de pele clara. Por outro lado, há uma correlação entre a exposição à luz solar, conforme definido pela latitude da Terra e a incidência de melanoma. Por exemplo, o melanoma é muito mais comum em áreas ensolaradas, como no Arizona, do que em Seattle. Cerca de 20% dos melanomas são produzidos por mutações genéticas hereditárias. Alguns desses genes foram identificados. O restante parece ser devido a alterações induzidas pela luz ultravioleta nos genes (eventos mutacionais).

Quais são os sintomas e sinais de melanoma?

Os melanomas surgem com mais frequência na pele normal, mas também podem ocasionalmente ocorrer em conjunto com um nevo benigno (marca de beleza ou marca de nascença). A identificação de lesões pigmentadas potencialmente malignas é mais bem lembrada usando as cinco primeiras letras do alfabeto da seguinte forma:

• A para assimetria
• B para irregularidade de fronteira
• C para multiplicidade de cor
• D para diâmetro maior que ¼ polegada
• E para evolução (mudança) no tamanho e / ou forma

Os melanomas podem ulcerar e sangrar e ocasionalmente causar a coceira ou queimação dessas lesões. Em resumo, os melanomas são mais frequentemente pigmentados, assimétricos em relação a cor e forma, e tendem a aumentar ou mudar com o tempo. A presença ou ausência de folículos pilosos não é significativa. O aparecimento destes cancros resultou num número de termos que são um pouco confusos e têm significado clínico limitado. Eles incluem melanoma disseminativo superficial, melanoma nodular, melanoma in situ, melanoma acro-lentiginoso e lentigo maligno melanoma.

O melanoma metastático produz efeitos dependendo do órgão afetado. No cérebro, pode causar dores de cabeça e convulsões. Nos pulmões, causa falta de ar e mal-estar. Nos ossos, causa dor nos ossos e fraturas. Pode afetar qualquer área do corpo. Embora raros, os melanomas podem surgir em outros tecidos além da pele em qualquer local que contenha melanócitos. Isso inclui o olho (melanomas uveais), mucosa (tecidos genitais ou orais) e no cérebro.

Quais são os fatores de risco para o melanoma?

• Ter pele clara
• Vivendo mais perto do equador
• Tendo um grande número de nevos (moles)
• Ter uma história pessoal ou familiar de melanoma
• "Síndrome do nevo displásico", caracterizada por uma predisposição hereditária para desenvolver numerosas e grandes molas irregularmente pigmentadas
• A presença de uma molar congênita muito grande (presente no nascimento) (nevo congênito do tronco de banho)

Quando alguém deve procurar assistência médica para lesões cutâneas suspeitas?

Existem muitos tipos de lesões pigmentadas benignas normalmente encontradas na pele. Algumas estão presentes desde o momento do nascimento (congênitas), enquanto outras se desenvolvem após o nascimento. Comumente, estes são referidos como "moles". Em pacientes mais jovens, a maioria das lesões pigmentadas são nevos melanocíticos compostos por melanócitos benignos que crescem em ninhos ou aglomerados dentro da pele. O número médio dessas lesões é de 30 a 35 por pessoa em raças de pele clara. Não é incomum que tais lesões continuem a surgir até os 35 anos de idade. Indivíduos mais velhos apresentam predominantemente lesões pigmentadas não melanocíticas, denominadas queratoses seborreicas, que surgem na camada mais superficial da pele e tendem a continuar a aparecer na vida adulta. Lentigenes e sardas são outras lesões lentiginosas benignas que podem ser confundidas com o melanoma. Distinguir essas lesões benignas das mais agourentas pode ser difícil. Qualquer lesão assimétrica (de cor ou borda) que mude, especialmente se estiver sangrando ou irritada ou sintomática, deve ser examinada por um médico. O auto-exame ou exame regular por um outro significativo pode ser um recurso valioso na detecção precoce.

Quais especialidades dos médicos tratam e diagnosticam o melanoma?

O melanoma localizado primário é frequentemente diagnosticado e tratado por dermatologistas, cirurgiões plásticos e, ocasionalmente, por médicos de cuidados primários. Se o melanoma for mais avançado ou invasivo ou mostrar sinais de potencial metástase, os médicos especializados no tratamento do câncer avançado (cirurgiões e / ou médicos oncologistas) são consultados.

Como os especialistas diagnosticam o melanoma?

O diagnóstico de melanoma é suspeitado quando uma lesão cutânea exibe alguns ou todos os critérios descritos na seção de sintomas e sinais acima. Os melanomas podem se desenvolver em qualquer área da pele, incluindo

• as palmas das mãos
• solas
• couro cabeludo e
• sob as unhas.

Recentemente, dispositivos portáteis foram desenvolvidos, utilizando ampliação e luz polarizada, o que pode melhorar a detecção de lesões pigmentadas perigosas (dermoscopia). As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico na sua totalidade, se possível, e submetidas a um patologista especialista na interpretação microscópica da doença de pele. O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas. Ocasionalmente, certas lesões podem não apresentar critérios suficientes para se qualificar como melanomas, mas podem ser lesões "limítrofes". Então, o patologista pode sugerir que tais lesões preocupantes sejam re-excisadas com uma margem de tecido normal ao redor do local de excisão.

Se o diagnóstico de melanoma for feito, o patologista também descreverá sua espessura em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houver invasão de nervos ou vasos sangüíneos e estimar sua atividade mitótica. Novos testes moleculares de expressão gênica de melanoma (DecisionDx-Melanoma) que podem auxiliar na identificação de tumores com provável metástase precoce estão agora disponíveis. Estes testes podem ajudar a orientar as opções de tratamento.

Um guia de imagens para câncer de pele

Como os médicos determinam o estágio de um melanoma? Quais são os tratamentos para o melanoma?

O tratamento do melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico. O estadiamento é uma técnica frequentemente usada para categorizar vários tipos de câncer de acordo com a extensão do câncer, na esperança de que isso ajude o médico a prever o comportamento da doença e a selecionar o melhor tratamento.

• Estágio 0: Estes são melanomas confinados apenas dentro da epiderme e não penetraram abaixo da membrana basal - os chamados "melanoma in situ" ou lentigo maligno. Tumores finos deste tipo devem ser extirpados com margens circunvizinhas de pele normal de cerca de 1 cm, se possível. Ocasionalmente, pode ser difícil estimar visualmente a extensão desse tipo de tumor. Alguns cirurgiões dermatológicos advogam o uso de cirurgia micrográfica com controle de seções congeladas (cirurgia de Mohs) utilizando colorações especiais para garantir a remoção completa de tumores com margens indistintas.
• Estágio 1: Esses melanomas (lesões ≤1 mm de espessura) não apresentaram metástase. Os melanomas do estágio 1 geralmente requerem apenas a remoção cirúrgica do tumor com uma margem de 2 cm de tecido normal. Se o tumor tiver ulcerado ou se as células estiverem se dividindo rapidamente, patologicamente, o tumor pode ser classificado como estágio IB.
• Estágio II: São tumores de melanoma que têm de 2 a 2 mm e podem estar ulcerados, mas sem evidência de disseminação além da lesão primária.
• Estágio III: São tumores de melanoma de qualquer espessura que se espalharam localmente para a pele adjacente ou para os gânglios linfáticos de drenagem locais.
• Estágio IV: Estes são tumores de melanoma que se espalharam para locais distantes.

Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito pior. Para melanomas de espessura intermediária (geralmente ≥ 1mm) sem evidência de disseminação metastática, foi desenvolvida uma técnica chamada biópsia de linfonodo sentinela, útil para prever a progressão da doença. Isto é realizado pela injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e traçando-o para os linfonodos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, esses linfonodos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se foram invadidos pelo melanoma. A falta de invasão é um bom sinal. Muitas vezes, é desejável submeter porções do melanoma para testes genéticos para determinar se ele possui uma ou mais mutações que podem torná-lo suscetível a certos medicamentos. Por exemplo, mutações em BRAF e MEK, dois genes importantes na via MAPK / ERK (controles da proliferação celular), são freqüentemente suscetíveis a drogas que inibem essas vias. Para pacientes cujos tumores não contêm esses dois genes mutados, avanços na imunoterapia, em particular os inibidores direcionados à proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos (CTLA-4), proteína 1 de morte celular programada (PD-1) e ligante de morte programado 1 (PD-L1) mostraram promessas substanciais em prolongar a vida.

Uma vez que um melanoma tenha metastizado para drenar linfonodos regionais ou para locais mais distantes, as opções de tratamento tornam-se mais complicadas e bons resultados tornam-se menos comuns. Esses tratamentos para o melanoma metastático incluem o seguinte:

• A dissecção linfonodal regional não parece diminuir significativamente a taxa de mortalidade por melanoma, mas pode oferecer efeitos paliativos.
• O peginterferão alfa 2-b (Sylatron) parece prolongar os períodos livres de melanoma, mas não prolonga a sobrevida global.
• A aldesleucina é uma proteína geneticamente modificada (IL-2) aprovada para tratamento de melanoma metastático avançado em 1998. Ela foi suplantada por imunoterapias mais eficazes listadas abaixo.
• A radioterapia é útil para paliação de metástase cerebral e óssea.
• Opções locais e sistêmicas mais recentes
  • O T-VEC (Imlygic) recebeu aprovação da FDA em 2015 e é um vírus herpes simples geneticamente modificado tipo 1 projetado para se replicar dentro de tumores, causando a ruptura dos tumores (morte celular). Parece útil no tratamento de lesões metastáticas locais, especialmente na pele, mas não há evidências convincentes de que tenha muito efeito sobre a metástase a órgãos importantes.
  • A combinação Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) são inibidores de ponto de verificação que receberam aprovação da FDA em 2015, com base em taxas de resposta melhoradas e sobrevida livre de progressão em pacientes previamente tratados. Nivolumab (Opdivo) foi aprovado em 2015 como uma terapia de primeira linha para pacientes com melanoma que não têm uma mutação BRAF V600 positiva. Eles funcionam bloqueando a capacidade da célula de melanoma de suprimir a resposta imunológica linfocítica do paciente.
  • Pembrolizumab (Keytruda) outro inibidor de ponto de verificação recebeu aprovação em 2014 para demonstrar respostas em pacientes cuja doença progrediu após ipilimumabe e, se BRAF V600 mutação-positiva, também um inibidor de BRAF.
  • O ipilimumabe (Yervoy), um estimulador de linfócitos T, foi aprovado em 2011 e produziu melhora na sobrevida global em pacientes com melanoma avançado previamente tratado ou não tratado.
  • Demonstrou-se que o vemurafenib e o dabrafenib em combinação atingem uma taxa de resposta do tumor elevada e rápida (cerca de 50%) em doentes que transportam a mutação BRAF V600E e uma melhoria substancial na sobrevivência global.
  • O cobimetinib (Cotellic) e o vemurafenib (Zelboraf) podem tratar pessoas com melanoma metastático ou irressecável positivo para a mutação BRAF V600E ou V600K.
  • O trametinib (Mekinist) e o dabrafenib (Tafinlar) tratam pacientes com uma mutação avançada de melanoma BRAF V600E ou V600K que é irressecável ou metastática.

Estas novas terapias imuno-estimulantes adjuvantes estão sendo ativamente estudadas em ensaios clínicos. Eles estão associados a vários efeitos colaterais sérios que podem limitar, até certo ponto, a ampla aplicação. Esta é apenas uma fração das opções de medicamentos disponíveis para o tratamento do melanoma metastático. A escolha da melhor opção requer consulta com um médico oncologista experiente.

Acompanhamento do melanoma

Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja visto regularmente por um médico. Isso é para

1. monitorar o paciente para melanoma metastático;
2. monitoramento de novos melanomas;
3. várias modalidades diagnósticas são usadas para monitorar o progresso do melanoma metastático, incluindo radiografia de tórax, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada (PET); e
4. biópsia de qualquer massa cutânea suspeita.

Qual é o prognóstico do melanoma?

O prognóstico está mais intimamente relacionado com a espessura do melanoma medido pelo patologista. Outros fatores de importância incluem

• a profundidade anatômica da penetração,
• ulceração,
• atividade mitótica (taxa de divisão celular),
• estudos de expressão gênica, e
• estágio do melanoma.

É por isso que é de grande importância remover todo o melanoma em sua fase inicial para impedir a possibilidade de disseminação metastática, bem como determinar a espessura exata do tumor.

Além disso, estão disponíveis novos testes genéticos que podem ajudar a prever a sensibilidade de um determinado tumor a vários esquemas terapêuticos. Por exemplo, pacientes cujo melanoma expressa uma mutação BRAF provavelmente responderão ao vemurafenibe e ao dabrafenibe com um prolongamento substancial da sobrevida global. Outras mutações significam que outras drogas são mais prováveis ​​de serem efetivas.

Quais são as taxas de sobrevivência do melanoma?

As taxas de sobrevivência do melanoma a 10 anos, de acordo com o estágio, são as seguintes:

• Estágio I: 85% -96%
• Estágio II: 57% -67%
• Estágio III: 24% -68%
• Estágio IV: 10% -15%

É possível prevenir o melanoma?

Existe um consenso geral de que a luz ultravioleta é a principal causa ambiental da maioria dos melanomas cutâneos. Evitar a exposição à luz ultravioleta eliminando banhos de sol (para fins estéticos, incluindo bronzeamento artificial), vestindo roupas apropriadas e usando protetores solares eficazes são métodos prudentes para prevenir melanomas, assim como a maioria dos outros tipos de câncer de pele e fotoenvelhecimento. Preocupações sobre a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos contendo pelo menos 1.000 UI de vitamina D por dia.

Para mais informações sobre melanoma

Melanoma Care Coalition
http://www.melanomacare.org/