Novas Diretrizes Globais sobre Diabetes Fall Flat

Os comunicados de imprensa raramente me deixam drool. Mas o recente anúncio da Federação Internacional de Diabetes (IDF) sobre suas novas Diretrizes Globais para o Tratamento do Diabetes Tipo 2 fez. Por quê? Porque isso foi sugerido como mais do que um manifesto científico das melhores práticas para o tratamento da diabetes; Foi apresentada como uma solução de trabalho para um mundo imperfeito.

O IDF afirmou ter criado diretrizes relacionadas, mas separadas, para várias partes do mundo - diretrizes ajustadas para os recursos disponíveis.

Uau. Finalmente. Alguém influente estava reconhecendo que o mundo não é preto e branco, mas um milhão de tons de cinza. Eu estava ansioso para ver o que os especialistas globais haviam surgido para ajudar os mais necessitados a obter cuidados. Eu esperava um pensamento inovador, fora de moda. Talvez até mesmo alguns truques que eu poderia roubar para minha própria área de serviço com recursos escassos no Novo México. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 80% dos 346 milhões de pessoas no mundo que têm diabetes vivem em países de baixa e média renda. E estas pessoas são menos saudáveis ​​e morrem mais cedo do que aquelas de nós em países mais ricos.

O IDF descobriu uma maneira de abordar esta flagrante disparidade global de saúde?

Ainda fiquei mais existido enquanto eu escaneava a tabela de conteúdos das longas orientações e vi que "cuidados psicológicos" e "pessoas idosas" e "educação" e "gerenciamento de estilo de vida", onde todos os assuntos que obtiveram seus próprios capítulos. Finalmente, alguém estava montando todas as peças. Mente e corpo e circunstância.

Infelizmente, quando eu mergulhei na carne do documento, fiquei desapontado, pelo menos. Mas antes de proceder à explosão do IDF, deixe-me rapidamente rever o documento de 123 páginas (PDF aqui).

Poor, Richer e Super-Rich

Treze diretrizes existem, abrangendo toda a gama de tópicos de diabetes - da triagem do olho ao dano nos rins, danos nos nervos aos níveis de controle de glicose. É uma boa lista.

Cada capítulo fornece um breve resumo das recomendações. Seguiu-se uma explicação da lógica subjacente à recomendação e uma discussão da base de evidências. Cada seção envolve considerações, implementação, avaliação e referências.

Em vez de uma forma inovadora, na superfície pelo menos, o documento define três níveis de cuidados:

Cuidados recomendados. Este é o principal cuidado necessário para tratar a diabetes. O IDF diz que eles escolhem abordagens que são rentáveis ​​em "países com uma base de serviços bem desenvolvida e com sistemas de financiamento de saúde que consomem uma parte significativa de sua riqueza nacional". Em outras palavras, nos países desenvolvidos. E, seguindo a tendência nos EUA, suas recomendações são "baseadas em evidências", o que significa que eles ficam atrás somente de tratamentos e modalidades que foram bem estudados e validados pela ciência.

Cuidados limitados. Estes são os atalhos para os países mais pobres. Como você se importa com PWDs quando o seu país tem pouco para continuar? Na verdura das IDF, você usa "cuidados que buscam atingir os principais objetivos do gerenciamento de diabetes, mas são fornecidos em ambientes de saúde com recursos muito limitados - drogas, pessoal, tecnologias e procedimentos".

Cuidados completos . Este terceiro nível de cuidados é ironicamente retratado na parte inferior da pirâmide, em vez do topo, enquanto é realmente "a cereja no bolo de cuidados". É o melhor do melhor para quem pode pagar. Inclusive inclui abordagens ainda comprovadas em "configurações de saúde com recursos consideráveis".

Como exemplo de como esses três níveis de atenção se sobrepõem, mas diferem, comecemos no início: as Diretrizes para seleção para diabetes. (Nota: o documento recomenda contra a triagem universal.) Cuidados recomendados indica que os indivíduos de alto risco devem ser rastreados usando qualquer um dos critérios da OMS, que são resultados de teste de glicose de jejum à moda antiga ou dedos digitais de glicose, oral testes de tolerância à glicose ou testes A1C. Continua dizendo: "Pessoas com diabetes detectada na tela devem ser oferecidas tratamento e cuidados." Você pensa?

Então, o que devemos fazer em um ambiente Limited Care ? Em primeiro lugar, os programas de detecção devem ser "oportunistas e limitados a indivíduos de alto risco em ambientes muito limitados". O rastreio deve ser feito usando laboratórios de envio, em vez de testes de ponto de atendimento. A falta de fé na capacidade do pessoal de campo em países do Terceiro Mundo de realizar qualquer coisa de nota é um tema que vemos repetido repetidas vezes no documento. Nesse sentido, encontrei a Orientação como Imperial, Paternal e, francamente, bastante insultante. Ele reflete a atitude hierárquica totem-pólo típica da medicina ocidental.

E o que devemos fazer em um ambiente mais rico Cuidados abrangentes ? Bem, é claro, também devemos executar testes de anticorpos de islão, testes de peptídeo C e genotipagem para determinar a classificação adequada da diabetes.

Isto dá uma ideia de como os três níveis são distribuídos: Recomendado ações geralmente fazem sentido, as sugestões abrangentes são agradáveis ​​se você puder pagar … mas o Limited Care recomendações caem absolutamente planas.

Pensamento criativo, qualquer um?

Embora o conceito de um componente Limited Care para diretrizes sobre diabetes seja uma idéia fantástica em princípio, achei que a abordagem da coxa do IDF fosse

patética. Tome educação, por exemplo. Não há CDE na região central da Bacia Amazônica de Mosquitovilla ? Eu esperava que as IDF defendessem formas de conseguir educadores de pares no campo, usassem tecnologia de rádio ou celular para alavancar mão de obra limitada, retirar folhetos de aviões ou usar tambores tribais para enviar "tweets" de educação de diabetes, se necessário. Ou talvez algo realmente inovador que nunca teria pensado em um milhão de anos. O que nós obtemos em vez disso?"… a educação pode ser fornecida por uma equipe menor (médico e educador) ou em situações muito limitadas por um indivíduo habilmente qualificado".

OK. Tudo bem, então. Nós iremos direto sobre isso. Se tivéssemos alguma ideia do que as IDF consideram "adequadamente habilitadas" …

Na assistência, achamos que Atenção recomendada aconselha uma "equipe de cuidados multidisciplinar com especialização específica em diabetes mantida pela educação profissional contínua". E, ainda melhor, sugere: "Considere como as pessoas com diabetes, atuando como pacientes especialistas e conhecendo suas limitações [ Huh? Oh, certo, nós não conhecemos agachamento sobre viver com diabetes, depois de tudo ], juntamente com as associações locais / regionais / nacionais, podem estar envolvidas no apoio à prestação de atendimento de sua equipe local de cuidados de saúde. "

Isso soa como pares de educadores para mim. E acho que é uma super idéia. Na seção de consideração de educação, o IDF admite que "Estudos recentes demonstraram os benefícios de abordagens inovadoras que incluem o uso de colegas, trabalhadores da comunidade e tecnologia para apoiar a educação de autogestão de diabetes. Ótimo! Agora estamos chegando em algum lugar! Vamos fazer no Terceiro Mundo, seria um multiplicador de força maravilhoso.

Mas não. Aguarde. O IDF com conhecimento geral não aparece para confiar na inteligência, na condução e na ingenuidade das PWDs do Terceiro Mundo. O protocolo de cuidados limitados , conhecer uma equipe de cuidados multidisciplinar não estará no sabre qualquer momento em breve, diz "usar um profissional de saúde adequadamente treinado para entregamos cuidados com diabetes ". Eles oferecem a sugestão útil de que" Redistribuição de recursos subutilizados (como clínicas de hanseníase) "pode" oferecer oportunidades para melhorar os cuidados em alguns países ". Não merda. Eu não poderia ter inventado isso se eu tentasse .

E sobre isso vai. Muitas línguas oficiais. Tão pouco criativo tinta …

Escrevendo o Terceiro Mundo?

Nenhum nutricionista registrado na ilha remota de Udun-wana-live-here ? Certifique-se de que os documentos sejam treinados para duplicar.

Não há tiras de teste em África subsaariana, onde sabemos que diabetes é atualmente diagnosticado por ter pacientes mijar em uma formiga formiga? O IDF sugere apenas dar medidores e quais poucas tiras de teste que podem estar disponíveis para pessoas que usam insulina e insiste que as tiras de glicose no sangue só devem ser usadas em situações de emergência.

Na verdade, as diretrizes são totalmente diss tiras de glicose de urina. Eu concordo, eles são sub-padrão, mas em uma área pobre em recursos, onde cada centavo conta, não seria melhor usá-los em vez de ter apenas os usuários de insulina testar seu açúcar no sangue, como sugere a diretriz? Para minha maneira de pensar, seria melhor ter o tipo 2s em orais usar as tiras para algum tipo de feedback de controle de glicose do que nenhum. Mas o que eu sei? Eu não sou o IDF.

quase parece que as IDF estão escrevendo o Terceiro Mundo, o que significa que está descartando 80% das pessoas com diabetes no planeta

.Apenas a tempo para o Dia Mundial do Diabetes. Por exemplo, a diretriz observa que a diálise renal ou o transplante são "severamente limitados em um contexto global" e que "estima-se que, uma vez que o teste do jato de prova seja positivo, o tempo para insuficiência renal é de cerca de 9 anos, mas que esse intervalo de tempo pode dobrar-se através do tratamento adequado da pressão sanguínea. "

E quais são os pensamentos da Diretriz sobre como tratar a pressão arterial em um ambiente de Limited Care ? Embora admitam que a mudança de estilo de vida é "geralmente insuficiente" e que, mesmo em doses completas, qualquer medicação única "não é particularmente eficaz" no controle da pressão arterial, o conselho de controle de pressão arterial no Terceiro Mundo é o "julgamento inicial" de modificação do estilo de vida … com educação apropriada. < Recomendado

o cuidado do pé ocupa sete pontos de bala com um total de 25 subpontos espalhados por duas páginas completas. Mas mesmo no remoto Up-river Congo-wongo a diretriz insiste que verificar os pés requer um médico. No norte do Novo México, onde trabalho, utilizamos Promotoras (educadores comunitários de saúde) para fazer exames de pés. Muitas vezes, ironizamos que nosso estado seja um país do Terceiro Mundo. Eu esperava que eu pudesse aprender com as IDF. Talvez o IDF devesse aprender conosco.

Infelizmente, a diretriz é um documento de padrão de cuidados da medicina ocidental, carregado de credencial e cheio de fúria médica, o que para mim mostra que as IDF não têm ideias sobre como ajudar os 277 milhões de PWDs em o Terceiro Mundo. Como observado, quase não há pensamento criativo. Não consideramos o uso de Mid-levels, para profissionais ou capacitados. Não há nada de novo nas "novas diretrizes".

Talvez as pessoas que o escrevessem deveriam estar sentadas em um pedaço de tela na selva, não em uma sala de reuniões com painéis de madeira com ar-condicionado em alto alto de vidro.

Aguarde um segundo. Quem escreveu esta diretriz, afinal?

Os Autores

A Diretriz foi elaborada por um "grupo de base ampla", incluindo profissionais de saúde de "disciplinas diversas", representantes de organizações não-governamentais e também algumas PWDs (!). A introdução às Diretrizes nos diz que o grupo tinha alcance global, incluindo pessoas de "países em estados de desenvolvimento econômico muito diferentes".

Como é verdade isso?

Os membros vieram do Reino Unido, EUA, Argentina, Austrália, Bélgica, Colômbia, Camarões, Dinamarca, Índia, Itália, Suíça, Tanzânia e Países Baixos.

Os membros do Reino Unido e dos EUA dominam a lista.

Mas de acordo com um estudo financiado pela OMS publicado em The Lancet, a Oceania teve o maior aumento na prevalência de diabetes, seguido de perto pela Ásia, América Latina, Caribe, África do Norte e Oriente Médio. Todas as partes do globo estão bastante representadas (se for o caso) no comitê que desenvolveu as Diretrizes.

Você pode ver por si mesmo quais partes do mundo têm as taxas de glicemia de jejum mais baixas e mais altas aqui em todo o mundo.O Camboja parece estar fazendo algo certo, enquanto as ilhas Marshall parecem ter um problema. Se eu estivesse trabalhando nas Diretrizes, eu teria convidado alguém de cada lugar para a mesa. E uma análise da crescente epidemia global de diabetes publicada na revista

Diabetes Care prevê o maior aumento relativo de diabetes será no Oriente Médio Crescente. Mais uma vez, faltava da mesa. O IDF pretende rever e revisar estas Diretrizes novamente em cinco anos. Espero que eles melhorem na próxima vez. Porque se o IDF não consegue descobrir isso, quem pode?

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