Agrupar um tratamento de infecção por estreptococos (gás), sintomas e teste

Fatos de infecção do Grupo A Strep (GAS)

• O Streptococcus pyogenes, também conhecido como Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, ou o estreptococo do grupo A (GAS), é um cocos gram-positivo (bactérias esféricas) que é onipresente, altamente transmissível e disseminado principalmente através da pele de pessoa para pessoa. pele) contato e através de gotículas respiratórias, como a pele humana e membranas mucosas são o único reservatório conhecido para GAS.
• Infecções do trato respiratório superior (faringite) e infecções da pele (celulite) com GAS estão entre as infecções bacterianas mais comuns.
• A infecção por GAS pode ser complicada por complicações potencialmente fatais, incluindo febre reumática aguda (IRA), glomerulonefrite aguda, distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos (PANDAS) e síndrome do choque tóxico estreptocócico (STSS).
• O GAS está associado com a síndrome do choque tóxico e com infecções da pele e dos tecidos moles ameaçadoras à vida, mais notavelmente a fascite necrosante, cada uma delas associada a uma morbidade e mortalidade incrivelmente altas.
• Antibióticos e antimicrobianos (tanto naturais como derivados sinteticamente) são drogas usadas para tratar e / ou prevenir infecções por bactérias e outros organismos. Os antibióticos visam uma série de processos bacterianos, a saber, inibição da biossíntese de parede celular, inibição da síntese de proteínas e inibição da replicação ou reparo do DNA, em um esforço para matar bactérias (bactericidas) ou impedir o crescimento de bactérias (bacteriostáticas).

Visão geral da infecção do Grupo A Strep (GAS)

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, mais de 10 milhões de casos de infecções não invasivas por GAS ocorrem anualmente nos Estados Unidos, e a maioria dessas infecções é de garganta e de pele superficial. Aproximadamente 9.000 a 11.500 casos de infecções invasivas por GAS ocorrem anualmente, e sua ocorrência parece estar aumentando, talvez devido ao aumento das habilidades do organismo em causar doenças.

Causas de infecção por estreptococos do grupo A (GAS) e fatores de risco

O GÁS é altamente transmissível e se difunde principalmente através do contato pessoa a pessoa. A disseminação de gotículas respiratórias representa a principal via de transmissão de cepas de GAS associadas à infecção do trato respiratório superior. Estudos epidemiológicos de infecção invasiva pelo GAS identificaram vários fatores de risco para infecção esporádica, incluindo idade avançada, infecção por HIV, diabetes mellitus, infecção por varicela, câncer, doença cardíaca, uso de drogas injetáveis ​​e uso de esteróides. O único fator de risco consistentemente associado à mortalidade devido à infecção invasiva esporádica do SAG, entretanto, é maior ou igual a 65 anos de idade.

Com relação à faringite por GAS, diversos fatores estão associados ao aumento do risco de infecção: a idade jovem e a época do ano. A faringite por GAS ocorre mais comumente em crianças entre 5 e 15 anos de idade. Embora a faringite por GAS possa ocorrer em qualquer época do ano, o final do outono e início da primavera tendem a ser as vezes em que a faringite por GAS circula mais comumente. O GAS floresce sempre que grupos de pessoas estão em contato próximo e é por isso que a infecção pelo GAS se espalha facilmente entre os membros da família, nas escolas e em ambientes de cuidado infantil.

Sintomas e Sinais de Infecção por Estreptococos do Grupo A (GAS)

Sinais e sintomas de tonsilofaringite por GAS incluem

• dor de garganta,
• febre,
• linfonodos aumentados no pescoço,
• amígdalas aumentadas,
• erupção cutânea,
• coleções de pus nas amígdalas,
• pequenas manchas vermelhas no palato,
• dor de cabeça,
• dor abdominal.

O GAS produz diferentes tipos de doenças de pele, incluindo impetigo, erisipela e fasceíte necrotizante. O achado clássico associado ao impetigo GAS é uma lesão empolada ou purulenta, cuja destruição ou irritação resulta no desenvolvimento de um revestimento descrito como crostas de mel. É esta crosta de mel que é a marca clínica do impetigo GAS.

A erisipela é uma forma de doença de pele induzida por GAS, caracterizada por vermelhidão, endurecimento, sensibilidade, uma borda elevada e bem demarcada e uma consistência freqüentemente comparada à de uma casca de laranja.

A fasceíte necrotizante, ao contrário do impetigo e da erisipela, é uma infecção cutânea cuja invasão através dos tecidos superficiais resulta em acentuada destruição tecidual nas camadas fasciais profundas da pele. Fatores de acolhimento, tais como diminuição do suprimento de sangue e oxigênio para os tecidos, estados imunocomprometidos, doenças crônicas, queimaduras, trauma e cirurgia, predispõem a pessoa à disseminação dos organismos nas camadas fasciais profundas do tecido e leva à rápida morte do tecido. Ao contrário do impetigo e da erisipela, a fasciite necrotizante geralmente aparece com a instabilidade dos sinais vitais (como pressão arterial e frequência cardíaca) ou evidência sugestiva de uma infecção mais disseminada, em vez de uma infecção localizada nos tecidos superficiais.

Diagnóstico e testes de infecção por estreptococos do Grupo A (GAS)

Existem vários escores clínicos para o diagnóstico de faringite estreptocócica, incluindo o escore de Centor, o escore FeverPAIN, o escore de Steinhoff e o escore de Joachim. Essas ferramentas de decisão clínica levam em consideração a idade do paciente, sintomas e ausência de sintomas que sugerem um diagnóstico alternativo; nomeadamente, conjuntivite, tosse, diarreia, erupção cutânea e rinite. Estudos sugerem, no entanto, que os achados clínicos isolados são insuficientes para diagnosticar faringite estreptocócica em crianças, diferentemente de adultos, e que o uso de achados clínicos isolados, sem confirmação laboratorial (teste rápido de estreptococos ou cultura de garganta) leva a prescrição desnecessária de antibióticos. A tonsilofaringite por GAS também pode ser diagnosticada por um exame de sangue conhecido como título de anticorpo antiestreptolisina O, que é elevado ou aumenta na infecção por GAS.

O teste rápido de diagnóstico de antígeno (RADT) para GAS é um método prático para a detecção de GAS que pode ser feito no consultório. Permite a prescrição rápida de antibióticos para casos confirmados de amigdalofaringite por GAS. A RADT é altamente sensível e específica para o diagnóstico de infecção faríngea com GAS e permite um tratamento mais rápido da faringite por GAS previamente adiada, aguardando os resultados da cultura da garganta. Este teste rápido exibiu uma boa correlação com os resultados da cultura da garganta. As diretrizes de prática pediátrica, no entanto, recomendam que todos os testes rápidos de antígenos negativos diante de sintomas clínicos evidentes precisam ser apoiados por uma cultura da garganta.

A erisipela e o impetigo são diagnosticados quase inteiramente com base nas manifestações clínicas das doenças. Ao contrário da celulite, uma borda elevada e demarcada da área afetada diferencia a erisipela da celulite. O crosta de mel característico sugere o diagnóstico de impetigo. As hemoculturas são úteis na determinação de sepse e bacteremia (disseminação das bactérias para a corrente sanguínea), mas não ajudam no diagnóstico de erisipela ou impetigo.

O diagnóstico de fasceíte necrosante, nos estágios iniciais do processo da doença, pode não ser facilmente diagnosticado. O tratamento imediato é essencial se houver suspeita desse diagnóstico. As abordagens de tratamento devem incluir a administração de fluidos, tratamento de desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base, antibioticoterapia, consulta cirúrgica precoce e agressiva e suporte a sistemas falidos de órgãos para tratar a doença. O sangue e as culturas de tecidos ajudarão a estabelecer definitivamente o diagnóstico, e os médicos podem usar essas informações para adequar a terapia com antibióticos.

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Tratamento de Infecção por Streptose A (GAS) do Grupo A

Amigdalofaringite: a antibioticoterapia é recomendada para o tratamento de amigdalofaringite sintomática em infecções confirmadas com GAS identificadas em laboratório, seja por detecção rápida de antígeno ou por cultura. O tratamento com antibióticos também é recomendado para a prevenção da febre reumática aguda. As opções de tratamento incluem: penicilinas (penicilina V potássica, ampicilina, amoxicilina), cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina. Enquanto o único agente mostrado para prevenir ataques iniciais de febre reumática tem sido a penicilina intramuscular, outros medicamentos antimicrobianos têm sido eficazes no tratamento de infecções do trato respiratório superior causadas pelo GAS.

Infecções da pele e dos tecidos moles: a antibioticoterapia para infecções da pele e dos tecidos moles baseia-se na apresentação clínica. Infecções de Classe 1 são infecções não complicadas localizadas em uma área específica e sem sinais ou sintomas de infecção sistêmica (por exemplo, impetigo e erisipela). Antibióticos orais de amplo espectro são a base da terapia para infecções de classe 1 em geral e incluem amoxicilina / ácido clavulânico, clindamicina, quinolonas e linezolida. A antibioticoterapia pode ser adaptada ao organismo específico, uma vez que os dados de cultura e sensibilidade estejam disponíveis. Infecções complicadas incluem aquelas em que o paciente está febril e mal aparecendo (classe 2); aqueles em que o paciente parece tóxico ou tem pelo menos uma condição comórbida instável, como diabetes, diminuição da mobilidade, obesidade ou cirurgia prévia (classe 3); e aquelas em que o paciente demonstra sinais de síndrome de sepse ou uma infecção com risco de vida (classe 4) (por exemplo, fascite necrosante). As infecções complicadas podem ser tratadas com beta-lactâmicos intravenosos, com ou sem inibidores de beta-lactamases, cefalosporinas de amplo espectro, carbapenem e linezolida.

Diretrizes atualizadas da Infectious Disease Society of America baseiam a abordagem do tratamento de infecções da pele e dos tecidos moles em se a infecção é ou não purulenta (não produz pus, como infecção necrosante / celulite / erisipela) ou purulenta (produzindo pus, como o furúnculo / carbúnculo / abscesso) e o grau de doença (leve, moderada e grave). Infecções purulentas leves podem ser tratadas apenas com incisão e drenagem; infecções moderadas requerem incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e antibioticoterapia oral com base nos medicamentos esperados que serão eficazes, com atenção ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), antes da disponibilidade de cultura e dos resultados de sensibilidade a antibióticos do laboratório ; infecções graves requerem incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e antibioticoterapia intravenosa empírica, novamente com atenção aos resultados de testes de cultura e sensibilidade de MRSA pendentes. Infecções leves não purulentas da pele e dos tecidos moles podem ser tratadas com antibióticos orais; infecções moderadas podem ser tratadas com antibióticos intravenosos seguidos de antibióticos orais; infecções graves podem ser tratadas com antibióticos empíricos de amplo espectro, cultura e sensibilidade, e consulta cirúrgica imediata para consideração do desbridamento.

O tratamento da infecção necrosante da pele e dos tecidos moles inicia-se com a antibioticoterapia de amplo espectro, que pode ser modificada mais tarde, uma vez que a informação sobre cultura esteja disponível e o paciente se estabilize. Escolhas antibióticas incluem terapia de combinação com piperacilina-tazobactam, clindamicina, quinolonas, penicilina, linezolida ou vancomicina ou terapia com um único medicamento com imipenem-cilstatina ou meropenem. Antibióticos, além da ressuscitação agressiva de fluidos, manejo de anormalidades eletrolíticas e ácido-base, desbridamento cirúrgico de tecido necrótico e suporte a sistemas de órgãos falidos são os pilares da terapia.

Complicações da infecção por estreptococos do Grupo A (GAS)

Bacteremia refere-se à presença de bactérias na corrente sanguínea. Acredita-se que a bacteremia do GÁS seja responsável por 3, 3% dos casos de bacteremia em crianças e 0, 6% dos casos de bacteremia em adultos. Fatores de risco para bacteremia GAS incluem queimaduras, infecção pelo vírus varicela, câncer, imunossupressão do uso de corticosteróides, estado imunocomprometido, uso de drogas intravenosas, infecção por HIV, pneumonia pós-gripe, cirurgia, trauma, diabetes, doença vascular periférica e doença cardíaca. Apesar da frequência relativamente baixa, o GAS permanece, no entanto, uma infecção grave cuja mortalidade (taxa de mortalidade) para adultos varia de 25% a 48% e para crianças, aproximadamente 8%. A mortalidade para os pacientes que desenvolvem o choque é maior, e isso pode ser o mais importante preditor de mortalidade.

A escarlatina é caracterizada pelo desenvolvimento de uma erupção cutânea fina e difusa, coincidente com a faringite aguda por GAS.

Uma forma de inflamação renal conhecida como glomerulonefrite pode ser uma complicação da infecção pelo GAS. A glomerulonefrite secundária à infecção por GAS, provavelmente mediada pela resposta imunológica do organismo à infecção aguda pelo GAS, ocorre tipicamente uma a duas semanas após uma infecção inicial.

A febre reumática aguda (IRA), outra complicação potencial da infecção pelo GAS, ocorre tipicamente de duas a quatro semanas após tonsilofaringite aguda por GAS. A IRA é uma doença inflamatória que pode ocorrer após infecção por GAS inadequadamente tratada. Os sintomas variam e podem incluir febre, dor e inchaço nas articulações, pequenos nódulos sob a pele, erupção cutânea, sopro cardíaco e alterações neurológicas, como movimentos corporais anormais (coréia) ou comportamento incomum. O ARF pode causar danos permanentes ao coração. A doença cardíaca reumática, um espectro de cardiopatia valvular progressiva e cardite que ocorre como sequela tardia da febre reumática aguda, ocorre tipicamente de 10 a 20 anos após o processo infeccioso inicial.

O tratamento de complicações potencialmente fatais de infecções por GAS inclui não apenas a erradicação do organismo de locais normalmente estéreis por todo o corpo, mas também o gerenciamento de problemas secundários - hipotensão, taquicardia e falência do sistema de órgãos terminais, hepáticos e renais típicos. ocorrem na síndrome do choque tóxico estreptocócico. O diagnóstico de STSS é feito através do isolamento do organismo em uma cultura enviada para o laboratório a partir de um local normalmente estéril (pele, garganta, vagina) e pela observação de hipotensão, juntamente com dois ou mais dos seguintes: disfunção renal; distúrbios da coagulação do sangue; disfunção hepática; síndrome da insuficiência respiratória aguda; uma erupção cutânea difusa, vermelha, lisa e / ou de partes moles. Outras condições que podem causar sintomas semelhantes também devem ser descartadas, como a síndrome do choque tóxico estafilocócico, febre tifóide, febre maculosa, meningococcemia, infecção por S. pneumonia, leptospirose e insolação.

O distúrbio neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado a estreptococos do grupo A (PANDAS) é uma entidade controversa observada em um pequeno subconjunto de pacientes pediátricos. Acredita-se que a infecção pelo GAS desencadeie uma resposta imunológica aumentada com manifestações subseqüentes do sistema nervoso central, incluindo o início abrupto e episódico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e / ou transtorno de tiques e outras anormalidades neurológicas envolvendo atividade motora anormal. A demonstração de uma relação temporal entre uma infecção aguda por GAS e o desenvolvimento de sintomas neuropsiquiátricos é essencial para o diagnóstico de PANDAS.

Prognóstico de Infecção por Estreptococos do Grupo A (GAS)

A tonsilofaringite e as infecções não complicadas da pele e dos tecidos moles causadas pelo GAS têm um bom prognóstico. Pacientes que são portadores de longo prazo podem desenvolver múltiplos episódios de infecção, mas é improvável que esses indivíduos disseminem o organismo para contatos próximos e tenham risco muito baixo de desenvolver complicações.

A complicação mais grave da febre reumática aguda é o envolvimento cardíaco, e a insuficiência cardíaca congestiva, os acidentes vasculares cerebrais e a endocardite são comuns entre os indivíduos com cardiopatia reumática. Cerca de 1, 5% das pessoas com cardite reumática morrem anualmente da doença. As taxas de morbidade e mortalidade demonstraram melhora constante, um declínio que é provavelmente atribuível à vigilância cuidadosa da doença e ao início da terapia agressiva imediata.

A glomerulonefrite após infecção estreptocócica aguda tem um prognóstico muito bom - 95% dos pacientes se recuperam espontaneamente dentro de três a quatro semanas sem sequelas a longo prazo (efeitos).

STSS tem uma taxa de letalidade de 30% -60%.

Infecções cutâneas e dos tecidos moles necrotizantes acarretam uma taxa de mortalidade tão alta quanto 35%, mesmo com tratamento médico e cirúrgico agressivo imediato.

O resultado a longo prazo para crianças que preenchem os critérios diagnósticos para PANDAS não é conhecido, mas acredita-se que PANDAS não reconhecidas e não tratadas podem resultar em aumento da progressão para complicações neuropsiquiátricas ao longo da vida, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo e tiques.