Tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, sintomas, estágios, prevenção e taxa de sobrevivência

• Guia de Tópico de Insuficiência Cardíaca Congestiva (CHF)
• Notas do médico sobre sintomas de insuficiência cardíaca congestiva

Fatos e Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva

Imagem de Doença Cardíaca

• A insuficiência cardíaca parece assustadora porque parece que o coração simplesmente pára de funcionar. Não desanime pelo termo insuficiência cardíaca. Insuficiência cardíaca significa que os tecidos do corpo não recebem temporariamente tanto sangue e oxigênio quanto necessário.
• Existem dois tipos de insuficiência cardíaca, sistólica e diastólica.
  • Insuficiência cardíaca sistólica: Esta condição ocorre quando a ação de bombeamento do coração é reduzida ou enfraquecida. Uma medida clínica comum é a fração de ejeção (FE). A fração de ejeção é um cálculo de quanto sangue é ejetado para fora do ventrículo esquerdo (volume sistólico) dividido pelo volume máximo remanescente no ventrículo esquerdo no final da diástole, ou quando o coração está relaxado após o preenchimento com o sangue. Uma fração de ejeção normal é maior que 55%. A insuficiência cardíaca sistólica é diagnosticada quando a fração de ejeção diminui significativamente abaixo do limiar de 55%.
  • Insuficiência cardíaca diastólica: Esta condição ocorre quando o coração pode contrair normalmente, mas é rígido, ou menos complacente, quando está relaxando e se enchendo de sangue. O coração é incapaz de se encher de sangue adequadamente, o que produz um backup nos pulmões e sintomas de insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca diastólica é mais comum em pacientes com mais de 75 anos de idade, especialmente em pacientes com pressão alta, e também é mais comum em mulheres. Na insuficiência cardíaca diastólica, a fração de ejeção é normal ou aumentada.
• Cerca de 5, 7 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm insuficiência cardíaca. A condição é mais comum entre os afro-americanos do que os caucasianos.
• Cerca de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de insuficiência cardíaca.
• Cerca de metade das pessoas com insuficiência cardíaca congestiva morrem dentro de cinco anos após o diagnóstico. Essas estatísticas variam amplamente, pois o diagnóstico exato do paciente e a resposta à terapia desempenham um grande papel na sobrevida do paciente. Qualquer dúvida sobre diagnósticos e terapia deve ser discutida com o médico assistente ou outro profissional de saúde.
• Com os avanços no diagnóstico e na terapia para insuficiência cardíaca, os pacientes estão se sentindo melhor e vivendo mais.
• Avanços na pesquisa estão oferecendo mais opções e melhorando os resultados para pessoas com insuficiência cardíaca congestiva.

Quais são os sintomas da insuficiência cardíaca congestiva e sinais de alerta?

As pessoas com insuficiência cardíaca congestiva, por vezes, não suspeitam de um problema cardíaco ou apresentam sintomas que podem não ser evidentemente do coração.

• Os primeiros sintomas podem incluir falta de ar, tosse ou uma sensação de não ser capaz de respirar fundo, especialmente quando deitado.
• Se uma pessoa tem um problema respiratório conhecido, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou enfisema, eles podem ter um "ataque" ou agravamento dessa condição.
• Se uma pessoa geralmente não tiver problemas respiratórios, ela pode pensar que está com resfriado, gripe ou bronquite.
• Qualquer uma ou várias dessas condições acima podem coexistir com insuficiência cardíaca congestiva.

A insuficiência cardíaca congestiva pode ter os seguintes principais sintomas e sinais.

Intolerância ao exercício

• Uma pessoa pode ser incapaz de tolerar o exercício ou mesmo esforço físico leve que ele ou ela tenha sido capaz de fazer antes. O corpo precisa de oxigênio e outros nutrientes durante a atividade física. Um coração insuficiente não consegue bombear sangue suficiente para fornecer esses nutrientes ao corpo.
• A capacidade de se exercitar, ou mesmo de andar em um ritmo normal, pode ser limitada pela sensação de cansaço (fadiga) e falta de ar.

Falta de ar

• Se uma pessoa tem insuficiência cardíaca congestiva, ela pode ter dificuldade para respirar (dispnéia), especialmente quando está ativa. Atividades comuns, como varrer ou até andar pela casa, podem ser difíceis ou impossíveis. A falta de ar que acompanha essas atividades geralmente melhora com o descanso.
• Quando a insuficiência cardíaca congestiva piora, o líquido volta para os pulmões e interfere com a entrada de oxigênio no sangue, causando dispneia em repouso e à noite (ortopnéia). Se uma pessoa tem insuficiência cardíaca congestiva, ela pode acordar durante a noite com falta de ar e ter de se sentar ou levantar para obter alívio. Esta condição é conhecida como dispnéia paroxística noturna. Vários travesseiros podem ajudar com um sono mais confortável. Uma pessoa também pode preferir dormir em uma poltrona reclinável em vez de em uma cama. À medida que o acúmulo de líquido nos pulmões se torna muito severo, um líquido rosa espumante pode ser expelido.

Retenção de líquidos e inchaço

• Inchaço inchado (edema) nas pernas, nos pés e nos tornozelos pode ocorrer, especialmente no final do dia ou após uma sessão prolongada. Muitas vezes, o inchaço é mais perceptível nos tornozelos ou na parte inferior da perna na frente, onde o osso, a tíbia, está perto da pele.
• O edema por picada pode ocorrer quando se pressiona a pele nas áreas inchadas. O recuo em que o dedo pressionou pode ficar visível por alguns minutos. O edema por picada não é sinônimo de insuficiência cardíaca; pode ter outras causas, incluindo insuficiência hepática e renal. O edema não recorrente geralmente não é causado por insuficiência cardíaca.
• O inchaço pode ser tão grave que atinge os quadris, o escroto, a parede abdominal e, eventualmente, a cavidade abdominal (ascite).
• Verificações de peso diárias são necessárias em pessoas com insuficiência cardíaca, porque a quantidade de retenção de líquidos é geralmente refletida pela quantidade de ganho de peso e aumento da falta de ar. As pessoas com insuficiência cardíaca devem saber seu peso seco, que é o que elas pesam quando se sentem bem sem nenhum edema.

O que é insuficiência cardíaca congestiva?

• O coração é fundamentalmente uma bomba de sangue. Ele bombeia o sangue do lado direito do coração para os pulmões para captar oxigênio. O sangue oxigenado retorna para o lado esquerdo do coração. O lado esquerdo do coração bombeia sangue para o sistema circulatório dos vasos sanguíneos que transportam o sangue por todo o corpo.
  • O coração consiste em quatro câmaras.
  • As duas câmaras superiores são chamadas átrios e as duas câmaras inferiores são chamadas de ventrículos.
  • O átrio direito e o ventrículo direito recebem sangue do corpo através das veias e bombeiam o sangue para os pulmões.
  • O átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo recebem sangue dos pulmões e o bombeiam através da aorta para as artérias, que alimentam todos os órgãos e tecidos do corpo com sangue oxigenado.
• Porque o ventrículo esquerdo tem que bombear sangue para todo o corpo, é uma bomba mais forte que o ventrículo direito.

Imagem de insuficiência cardíaca congestiva. O coração é uma bomba que funciona junto com os pulmões. O coração bombeia o sangue das veias através dos pulmões, onde o oxigênio é adicionado e, em seguida, o leva para as artérias. Esta ação de bombeamento cria uma pressão relativamente alta nas artérias e uma pressão baixa nas veias. Imagem cortesia de Bryan Moss, do Scott and White Hospital, e David A. Smith, MD.

• A insuficiência cardíaca é uma doença na qual a ação de bombeamento do coração se torna menos e menos poderosa. Quando isso acontece, o sangue não se movimenta eficientemente pelo sistema circulatório e começa a subir, aumentando a pressão nos vasos sangüíneos e forçando o fluido dos vasos sanguíneos para os tecidos do corpo. Os sintomas dependem de qual área do corpo está mais envolvida na ação de bombeamento reduzida.
  • Quando o lado esquerdo do coração (ventrículo esquerdo) começa a falhar, o líquido se acumula nos pulmões (edema). Esse fluido extra nos pulmões (congestão pulmonar) torna mais difícil a expansão das vias aéreas quando uma pessoa inala. A respiração torna-se mais difícil e a pessoa pode sentir falta de ar, particularmente com atividade ou quando está deitada.
  • Quando o lado direito do coração (ventrículo direito) começa a falhar, o líquido começa a se acumular nos pés e na parte inferior das pernas. Inchaço das pernas inchadas (edema) é um sinal de insuficiência cardíaca direita, especialmente se o edema está colocando edema. Com o edema, um dedo pressionado na perna inchada deixa uma marca. Edema não pitting não é causado por insuficiência cardíaca.
  • À medida que a insuficiência cardíaca direita piora, a parte superior das pernas incha e, eventualmente, o abdômen coleta líquido (ascite). O ganho de peso acompanha a retenção de líquidos e é uma medida confiável de quanto fluido está sendo retido.
• Embora a insuficiência cardíaca seja uma condição médica grave, existem muitas causas e o resultado pode variar de pessoa para pessoa. A insuficiência cardíaca pode se desenvolver gradualmente ao longo de vários anos, ou mais rapidamente após um ataque cardíaco ou uma doença do músculo cardíaco. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é geralmente classificada como insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica e se torna progressivamente mais comum com o aumento da idade. Além disso, os pacientes com fatores de risco para doenças cardíacas são mais propensos a desenvolver insuficiência cardíaca congestiva.

O que causa insuficiência cardíaca congestiva?

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome que pode ser causada por várias causas. A insuficiência cardíaca congestiva é um enfraquecimento do coração causado por um problema cardíaco ou vaso sanguíneo subjacente, ou uma combinação de vários problemas diferentes, incluindo os seguintes:

• Músculo cardíaco enfraquecido (cardiomiopatia)
• Válvulas cardíacas danificadas
• Vasos sanguíneos bloqueados suprindo o músculo cardíaco (artérias coronárias), o que pode levar a um ataque cardíaco (isso é conhecido como cardiomiopatia isquêmica. Se houver outras causas não coronarianas, estas são denominadas coletivamente de cardiomiopatia não isquêmica).
• Exposições tóxicas, como álcool ou cocaína
• Infecções, geralmente vírus, que por razões desconhecidas afetam o coração em apenas certos indivíduos
• Hipertensão arterial que resulta em espessamento do músculo cardíaco (hipertrofia ventricular esquerda)
• Doenças cardíacas congênitas
• Certas doenças genéticas que envolvem o coração
• Arritmias graves e prolongadas
• Uma variedade de distúrbios menos comuns nos quais o músculo cardíaco é infiltrado por um processo de doença

Existem mais de cem outras causas menos comuns de insuficiência cardíaca, que incluem uma variedade de infecções, exposições (como radiação ou quimioterapia), distúrbios endócrinos (incluindo distúrbios da tireoide), complicações de outras doenças, efeitos tóxicos e predisposição genética. No entanto, a causa da insuficiência cardíaca congestiva é muitas vezes idiopática ou desconhecida. As pessoas que têm diabetes estão em risco aumentado de insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica.

A insuficiência cardíaca congestiva pode ser exacerbada pelos seguintes hábitos de vida:

• Hábitos não saudáveis, como tabagismo e uso excessivo de álcool
• Obesidade e falta de exercício (pode contribuir para a insuficiência cardíaca congestiva, direta ou indiretamente, através da pressão alta, diabetes e doença arterial coronariana).
• Alta ingestão de sal, que pode causar mais retenção de líquidos
• Inobservância de medicamentos e outras terapias

Seja por doença e / ou por complicar escolhas de estilo de vida, a ação de bombeamento do coração pode ser prejudicada por vários mecanismos fisiológicos:

• Dano direto no músculo cardíaco (cardiomiopatia): O músculo cardíaco pode enfraquecer devido a danos ou doenças e, portanto, não contrai ou aperta com tanta força como deveria. Este dano ao músculo pode ocorrer a partir de qualquer uma das doenças mencionadas acima, mas, às vezes, a causa é desconhecida.
• Danos ao músculo cardíaco devido a bloqueio: Quando o suprimento de sangue coronário é bloqueado, isso resulta em um ataque cardíaco (infarto do miocárdio). Um ataque cardíaco geralmente causa dor intensa no peito, falta de ar, náusea, sudorese e / ou sensação de morte iminente. Um ataque cardíaco pode levar rapidamente a uma parada cardíaca (sem batimentos cardíacos) ou danos permanentes ao ventrículo esquerdo. Se esse dano for ruim o suficiente, essa parte do coração não funcionará adequadamente, o que leva à insuficiência cardíaca. A atenção médica imediata (de emergência) é fundamental para todos os ataques cardíacos.
• Hipertensão arterial (hipertensão): A pressão arterial anormalmente alta aumenta a quantidade de trabalho que o ventrículo esquerdo precisa fazer para bombear sangue para o sistema circulatório. Com o tempo, essa maior carga de trabalho pode prejudicar e enfraquecer o coração, levando à insuficiência cardíaca. O tratamento adequado da hipertensão pode prevenir a insuficiência ventricular esquerda.
• Problemas nas válvulas cardíacas: As válvulas do coração normalmente mantêm o sangue fluindo na direção correta através do coração. Válvulas cardíacas anormais impedem esse fluxo para a frente de duas maneiras:
  • Uma válvula incompetente é uma válvula que não fecha adequadamente quando deveria e permite que o sangue flua para trás no coração, "contra a corrente". Quando o sangue flui pelo caminho errado através de uma válvula, o coração tem que trabalhar mais para manter sua produção. Eventualmente, esse sangue acumulado acumula-se nos pulmões e o corpo e o músculo cardíaco enfraquecem.
  • Uma válvula estenótica é uma válvula que não abre corretamente. O fluxo sanguíneo através da abertura estreitada é bloqueado, criando uma carga de trabalho aumentada no coração que também pode levar à insuficiência cardíaca.
• Ritmo anormal ou batimento cardíaco irregular: ritmos cardíacos anormais podem diminuir a eficácia do coração como uma bomba. O ritmo pode ser lento ou rápido demais ou irregular. O coração tem que bombear mais para superar esses distúrbios do ritmo. Se esse batimento cardíaco excessivamente lento ou rápido for mantido por horas, dias ou semanas, o coração pode enfraquecer, o que pode levar à insuficiência cardíaca.

Quais são os estágios da insuficiência cardíaca congestiva?

Uma vez estabelecido o diagnóstico de insuficiência cardíaca, a avaliação da insuficiência cardíaca é importante. Fornecer um histórico completo e preciso dos sintomas é essencial. Dois grupos principais estabeleceram vários estágios de insuficiência cardíaca congestiva.

O Colégio Americano de Cardiologia / American Heart Association realiza os pacientes de acordo com a progressão da insuficiência cardíaca. As etapas são as seguintes:

• Estágio A: Alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca
  • O paciente tem um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
• Estágio B: Insuficiência Cardíaca Assintomática
  • Esta fase inclui pacientes que têm um ventrículo esquerdo aumentado ou disfuncional de qualquer causa, mas são assintomáticos.
• Estágio C: Insuficiência Cardíaca Sintomática
  • Paciente apresenta sintomas de insuficiência cardíaca - falta de ar, fadiga, incapacidade de se exercitar, etc.
• Estágio D: insuficiência cardíaca refratária em estágio final
  • O paciente apresenta sintomas de insuficiência cardíaca em repouso, apesar do tratamento médico.
  • Transplante cardíaco, dispositivos mecânicos, terapia médica mais agressiva ou cuidados no fim da vida podem ser necessários.

A New York Heart Association classifica os pacientes com base em suas limitações físicas. Classificações são as seguintes:

• Classe I: Sem limitações de atividade física, sem sintomas com atividades comuns
• Classe II: Ligeira limitação, sintomas com atividades comuns
• Classe III: limitação acentuada, sintomas com menos que atividades comuns
• Classe IV: limitação severa, sintomas de insuficiência cardíaca em repouso

Quanto tempo você pode viver com insuficiência cardíaca congestiva

Com base em um estudo clínico, determinou-se que uma em cada cinco pessoas desenvolveria insuficiência cardíaca em sua vida. Alguns dos fatores de risco mais comuns para insuficiência cardíaca incluem:

• Era
• Hipertensão
• Inatividade física
• Diabetes
• Obesidade
• Fumar
• Síndrome metabólica
• História familiar de insuficiência cardíaca
• Ampliação do ventrículo esquerdo
• Alguns tipos de doença cardíaca valvular, incluindo infecção
• Doença arterial coronariana
• Colesterol alto e triglicerídeos
• Consumo excessivo de álcool
• Ataque cardíaco anterior
• Certas exposições, como a radiação e alguns tipos de quimioterapia
• Infecção do músculo cardíaco (geralmente viral)

Quando entrar em contato com um médico ou profissional de saúde se você acha que tem essa condição

Muitas vezes os cardiologistas, especializados em insuficiência cardíaca, podem trabalhar em conjunto com médicos de cuidados primários e outros profissionais de saúde para diagnosticar e tratar a insuficiência cardíaca congestiva. Certos sintomas precisam ser verificados por um médico. Se uma pessoa tiver algum dos sintomas listados abaixo, deve ligar para o seu médico para uma consulta. Se os sintomas listados abaixo forem graves ou de início súbito, procure atendimento de emergência imediato.

• Falta de ar que parece estar piorando ou causa dificuldade para dormir.
• Acordar à noite com falta de ar.
• O sono é melhor em uma posição semi-vertical em uma cadeira ou reclinável do que na cama.
• A falta de ar se desenvolve com esforço leve e é pior do que o habitual.
• Fadiga incomum que não é aliviada com o descanso.
• Uma tosse seca que não desaparece ou parece incomum.
• Inchaço nos tornozelos, pés ou pernas que não desaparecem.

Outros sintomas mais sutis de insuficiência cardíaca, que também são observados em outras doenças, justificam uma visita a um profissional de saúde, especialmente se estiver ligada a algum dos sintomas já listados acima. Esses incluem:

• Inchaço abdominal ou desconforto
• Pele persistentemente pálida
• Pouco apetite

Sempre leve a dor no peito a sério. A insuficiência cardíaca congestiva, por si só, geralmente não causa dor no peito. No entanto, lembre-se de outras condições graves que causam dor no peito, como angina e infarto do miocárdio, podem coexistir com insuficiência cardíaca.

Se esses sintomas se desenvolverem rapidamente ou piorarem rapidamente, procure tratamento de emergência.

• Falta de ar
• Dor torácica intensa e não aliviada
• Inchaço nas pernas que se torna doloroso, mesmo em uma perna
• Desmaio ou quase desmaio

Existe um exame de sangue ou outros exames para diagnosticar a insuficiência cardíaca?

Insuficiência cardíaca congestiva A ICC pode ser confundida com outras doenças que causam dificuldades respiratórias, como bronquite, pneumonia, enfisema e asma. Conversar com um profissional médico, além de receber um exame físico e testes disponíveis apenas em um consultório médico ou hospital, é necessário para fazer um diagnóstico definitivo. Alguns dos testes mais úteis são mencionados abaixo.

Raio-X do tórax: Isso é muito útil para identificar o acúmulo de líquido nos pulmões. Além disso, o coração geralmente aumenta em insuficiência cardíaca congestiva, e isso pode ser visível no filme de raios-X. Além disso, outros distúrbios podem ser diagnosticados.

• Um eletrocardiograma (ECG, ECG) é um teste indolor que mede a atividade elétrica (ritmo) do coração. Para este teste, que leva apenas alguns minutos, encontra-se uma mesa com eletrodos presos à pele do tórax, braços e pernas. O ECG pode revelar vários problemas cardíacos diferentes que podem causar insuficiência cardíaca, incluindo ataques cardíacos, distúrbios do ritmo, pressão prolongada no coração causada pela pressão alta e certos problemas nas válvulas.
• No entanto, o resultado do ECG pode ser normal na insuficiência cardíaca.

Exames de sangue: As pessoas podem ter sangue retirado para testes de laboratório.

• Contagens baixas de células sangüíneas (anemia) podem causar sintomas muito parecidos com insuficiência cardíaca congestiva ou contribuir para a condição.
• Os níveis de sódio, potássio, magnésio e outros eletrólitos podem ser anormais, especialmente se a pessoa tiver sido tratada com diuréticos e / ou tiver doença renal.
• Testes para função renal.
• O peptídeo natriurético tipo B (BNP) pode ser medido. Este é um hormônio produzido em níveis mais elevados pelo músculo cardíaco falhando. Este é um bom teste de triagem; os níveis desse hormônio geralmente aumentam à medida que a gravidade da insuficiência cardíaca se agrava.

Ecocardiograma (eco): Este é um tipo de ultra-som que mostra o batimento do coração e as várias estruturas cardíacas. É seguro, indolor e um dos testes mais importantes para diagnosticar e acompanhar pacientes com insuficiência cardíaca ao longo do tempo.

• Um ecocardiograma pode ser útil na determinação da causa da insuficiência cardíaca (como problemas com o músculo, válvulas ou pericárdio) e fornece uma medida precisa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uma medida importante da função de bombeamento do coração.
• Na varredura de aquisição com múltiplas portas (varredura MUGA), uma pequena quantidade de um corante levemente radioativo é injetada em uma veia e viaja para o coração. Enquanto o coração bombeia, as fotos são tiradas. O desempenho de bombeamento dos ventrículos direito e esquerdo pode ser determinado a partir dessas imagens. Este teste é usado com muito menos freqüência do que a ecocardiografia.

Teste de estresse: Um teste de esforço em esteira ou medicação (não-caminhada) é usado para ajudar a avaliar a causa ou causas da insuficiência cardíaca, em particular, em relação à doença arterial coronariana. Este teste é freqüentemente combinado com imagens nucleares ou ecocardiografia para melhorar a precisão. O teste de estresse é comumente realizado e é uma pedra angular da cardiologia diagnóstica.

RM (ressonância magnética):

• Campos magnéticos são usados ​​para fornecer imagens da estrutura do coração e sua capacidade de bombear sangue para o corpo.
• Se usado com um agente especial de contraste para MRI (gadolínio), ele pode fornecer informações sobre inflamação, lesão e fluxo sangüíneo para o coração.

Cateterismo cardíaco (cath): Durante este procedimento, um pequeno tubo é inserido na artéria da perna ou do braço. O cateter é movido para o coração para medir as pressões dentro do coração e para colocar contraste nas artérias coronárias para procurar bloqueios.

• Embora este teste seja invasivo, é comum e considerado o “padrão ouro” para o diagnóstico de doença arterial coronariana, bem como para medir várias pressões no coração e diagnosticar certos distúrbios das válvulas cardíacas.

Quais tratamentos estão disponíveis para insuficiência cardíaca congestiva?

O tratamento da insuficiência cardíaca depende da causa exata, mas geralmente pode ser tratada de forma eficaz. Os objetivos gerais são corrigir as causas subjacentes, aliviar os sintomas e prevenir o agravamento da condição. Os sintomas são aliviados removendo o excesso de fluido do corpo, melhorando o fluxo sanguíneo, melhorando a função do músculo cardíaco e aumentando a liberação de oxigênio para os tecidos do corpo. Isso pode ser feito pelos vários tratamentos de insuficiência cardíaca congestiva listados nestas seções.

Se a causa subjacente da insuficiência cardíaca não puder ser corrigida por procedimentos de cirurgia ou cateterismo, o tratamento médico é composto de mudanças no estilo de vida e de medicamentos.

16 Dieta de insuficiência cardíaca congestiva, mudanças de estilo de vida e dicas de gerenciamento

As mudanças no estilo de vida recomendadas pelo seu médico ou outro profissional de saúde podem ajudar a aliviar os sintomas, retardar a progressão da insuficiência cardíaca e melhorar a qualidade de vida. Mudanças no estilo de vida que podem ser úteis para prevenir ou aliviar a insuficiência cardíaca incluem aquelas recomendadas pela American Heart Association e outras organizações como parte de um estilo de vida saudável para o coração.

• Uma vez diagnosticados e sob os cuidados de um profissional médico qualificado, os pacientes podem e devem fazer várias coisas em casa para aumentar seu conforto e reduzir a chance de a condição piorar.
• Na verdade, quanto mais ativo o papel dos pacientes no manejo da insuficiência cardíaca, maior a probabilidade de eles se saírem bem.
• Fazer as mudanças de estilo de vida descritas aqui fará uma diferença real. Não só os pacientes se sentirão melhor, mas também aumentarão suas chances de uma vida mais longa e saudável.

Trate o inchaço com as seguintes medidas:

• Eleve os pés e as pernas se estiverem inchados.
• Coma uma dieta reduzida em sal.
• Pesar todas as manhãs antes do café da manhã e registrá-lo em um diário que pode ser mostrado a um prestador de cuidados de saúde.

Evite o seguinte:

• Não tomar medicamentos prescritos
• Fumar (em todas as formas)
• Álcool (até um drinque por dia geralmente é bom, a menos que seja propenso a ingestão excessiva / alcoolismo)
• Estresse emocional excessivo e / ou depressão (procure ajuda profissional)
• Elevada altitude (a respiração é mais difícil devido ao nível mais baixo de oxigénio na atmosfera; o transporte aéreo pressurizado da cabina é geralmente bom)
• Herbal ou outra medicina complementar sem primeiro consultar um médico para ver se são seguros

Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva devem saber as seguintes informações que podem se aplicar à sua doença:

• Continue andando ou fazendo algum tipo de exercício aeróbico. Participe de um programa de reabilitação cardíaca (esse programa pode monitorar a capacidade de exercício de uma pessoa).
• Pessoas com diabetes devem controlar seu nível de açúcar no sangue todos os dias. Os pacientes devem saber seu nível de HbA1C. Deve ser inferior a 7, 0% e, de preferência, inferior a 6, 5%.
• Pessoas com pressão alta devem medi-lo regularmente e certificar-se de que sabem o valor (pressão sistólica deve estar abaixo de 140 mm Hg em todos e até abaixo de 130 em muitos indivíduos).
• Pessoas com níveis lipídicos elevados (colesterol e triglicerídeos) podem tomar medicamentos para obter o colesterol ruim (LDL) abaixo de 70 ideal (ou pelo menos abaixo de 100), colesterol bom (HDL) acima de 40 para homens e 50 para mulheres e os triglicérides abaixo 150

Diuréticos (pílulas de água) e drogas vasodilatadoras para insuficiência cardíaca congestiva

Os medicamentos ajudam a controlar as causas subjacentes da insuficiência cardíaca e os sintomas. Medicamentos são a parte mais crítica da terapia para insuficiência cardíaca. Geralmente, vários tipos de medicamentos são necessários para resolver o maior número possível de desequilíbrios fisiológicos.

As pessoas com insuficiência cardíaca geralmente tomam vários medicamentos diferentes que funcionam de maneiras diferentes para diminuir os sintomas da insuficiência cardíaca, prevenir o agravamento da doença subjacente e prolongar a vida.

Diuréticos (pílulas de água): O acúmulo de líquido é geralmente tratado com um diurético.

• Os diuréticos fazem com que os rins removam o excesso de sal e acompanhem a água da corrente sanguínea, reduzindo assim a quantidade de volume sanguíneo em circulação. Com um volume menor de sangue, o coração não precisa trabalhar tanto. O número de glóbulos vermelhos e brancos não é alterado.
• O resultado final é uma melhora na capacidade de respirar (eliminar a água nos pulmões) e diminuir o inchaço na parte inferior do corpo.
• A maioria desses medicamentos tende a remover o potássio do organismo, mas algumas drogas, como os diuréticos que contêm triantereno ou espironolactona, podem aumentar os níveis de potássio, de modo que os níveis de potássio precisam ser cuidadosamente monitorados.
• Os diuréticos comumente usados ​​na insuficiência cardíaca incluem furosemida (Lasix), bumetanida (Bumex), hidroclorotiazida (HCTZ), espironolactona (Aldactone), eplerenona (Inspra), triantereno (Dyrenium), torsemida (Demadex) ou metolazona (Zaroxolyn), ou um agente de combinação (por exemplo, Dyazide).
• A espironolactona e a eplerenona não são apenas diuréticos suaves, mas também podem ser usados ​​com diuréticos mais fortes, como a furosemida (Lasix). Eles demonstraram prolongar a vida em certos tipos de pacientes com insuficiência cardíaca quando usados ​​em combinação com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). O médico do paciente saberá qual medicação ou combinação deve ser melhor para cada indivíduo; no entanto, não é incomum que as dosagens e medicamentos sejam alterados pelo médico à medida que a doença muda ou se uma melhor medicação se torna disponível.
• Digoxina (Lanoxina): A digoxina é um inotrópico suave e, em alguns casos, é benéfica como terapia adjuvante aos inibidores da ECA e aos beta-bloqueadores. A digoxina é um medicamento antigo, utilizado há mais de 200 anos; é derivado da planta da dedaleira. É a forma mais comum de digitalis.
• A digoxina pode reduzir os sintomas de insuficiência cardíaca e hospitalizações, mas não prolonga a vida.
• A digoxina é usada principalmente como um antiarrítmico para controlar a taxa do coração em fibrilação atrial e flutter. Em contraste, a digoxina excessiva no sangue pode causar arritmias potencialmente fatais.
• Embora comumente usada no passado, a digoxina foi muito além da lista de medicamentos recomendados para o tratamento da insuficiência cardíaca. Ainda é considerado para pacientes que estão tomando inibidores da ECA, BRA, betabloqueadores e / ou diuréticos e ainda apresentam sintomas de insuficiência cardíaca.

Vasodilatadores: Estes medicamentos aumentam as pequenas artérias ou arteríolas, que aliviam a carga sistólica do ventrículo esquerdo. Portanto, o coração precisa trabalhar menos para bombear o sangue pelas artérias. Isso também geralmente reduz a pressão arterial. Tão importante quanto isso, eles reduzem os níveis de certos hormônios e sinais deletérios que podem piorar a insuficiência cardíaca.

• Os inibidores da ECA são os vasodilatadores mais utilizados para insuficiência cardíaca congestiva. Eles bloqueiam a produção de angiotensina II, que é anormalmente alta na insuficiência cardíaca congestiva. A angiotensina II causa vasoconstrição com aumento da carga de trabalho no ventrículo esquerdo, e é diretamente tóxica para o ventrículo esquerdo em níveis excessivos.
  • Os inibidores da ECA são importantes porque não apenas melhoram os sintomas, mas também comprovaram que prolongam significativamente a vida das pessoas com insuficiência cardíaca. Eles fazem isso diminuindo a progressão do dano cardíaco e, em alguns casos, melhorando a função do músculo cardíaco.
  • Alguns exemplos comuns de inibidores da ECA são captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), lisinopril (Zestril / Prinivil), benazepril (Lotensin), quinapril (Accupril), fosinopril (Monopril) e ramipril (Altace). Muitas vezes as drogas individuais são usadas juntas como parte de uma pílula combinada (por exemplo, Vaseretic, uma pílula combinada contendo enalapril e hidroclorotiazida).
• Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) atuam impedindo o efeito da angiotensina II no nível tecidual. Exemplos de medicamentos ARB incluem candesartan (Atacand), irbesartana (Avapro), olmesartana (Benicar), losartana (Cozaar), valsartana (Diovan), telmisartana (Micardis) e eprosartana (Teveten). Estes medicamentos são geralmente prescritos para pessoas que não podem tomar inibidores da ECA por causa dos efeitos colaterais. Ambos são eficazes, mas os inibidores da ECA têm sido usados ​​por mais tempo com um maior número de dados de ensaios clínicos e informações do paciente.

Nitratos, Apresolina, Beta-bloqueadores e Inotrópicos para Insuficiência Cardíaca Congestiva

Os nitratos são vasodilatadores venosos que incluem mononitrato de isossorbida (Imdur) e dinitrato de isossorbida (Isordil). Eles são comumente usados ​​em combinação com um vasodilatador arterial, como a hidralazina (veja abaixo).

• A nitroglicerina é uma preparação de nitrato que é administrada para tratar dor torácica aguda ou angina.

A hidralazina (Apresolina) é um vasodilatador arterial do músculo liso que pode ser usado para insuficiência cardíaca congestiva. Dados de ensaios clínicos demonstraram que a hidralazina e os nitratos são especialmente eficazes em afro-americanos com insuficiência cardíaca, quando utilizados em conjunto com inibidores da ECA ou BRA.

• Dinitrato de isossorbida e hidralazina (BiDil) é uma combinação de dose fixa de dinitrato de isossorbida (20 mg / comprimido) e hidralazina (37, 5 mg / comprimido). Este medicamento é indicado para insuficiência cardíaca em afro-americanos com base, em parte, nos resultados do ensaio de insuficiência cardíaca afro-americana (A-HeFT).
• A hidralazina também é especialmente valiosa em pacientes que têm função renal deficiente e / ou são intolerantes aos inibidores da ECA e BRA.

Betabloqueadores: estas drogas diminuem a frequência cardíaca, diminuem a pressão sanguínea e têm um efeito direto no músculo cardíaco para diminuir a carga de trabalho do coração. Betabloqueadores específicos, como o carvedilol (Coreg) e o metoprolol de ação prolongada (Toprol XL), demonstraram diminuir os sintomas, a hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva e as mortes. Outros betabloqueadores incluem o bispropolol (Zebeta), atenolol (Tenormin), propranolol (Inderal) e bystolic (Nebivolol), mas eles geralmente não são usados ​​com insuficiência cardíaca congestiva significativa.

• Os betabloqueadores funcionam em parte bloqueando a ação da norepinefrina no músculo cardíaco. Eles impedem que a norepinefrina se ligue aos receptores beta no músculo cardíaco e nas paredes arteriais. A noradrenalina pode ser tóxica para o coração em doses altas e prolongadas. Ensaios clínicos demonstraram que os betabloqueadores melhoram gradualmente a função sistólica do ventrículo esquerdo, melhorando assim os sintomas e prolongando a vida.
• A base da terapia moderna de insuficiência cardíaca sistólica é uma combinação de inibidores da ECA e beta-bloqueadores. Se possível, todos os pacientes devem estar em ambos os medicamentos para melhorar a função ventricular esquerda e o prolongamento da vida.

Inotrópicos: os inotrópicos IV são estimulantes, como a dobutamina e a milrinona, que aumentam a capacidade de bombeamento do coração. Estes são utilizados como suporte temporário de um ventrículo esquerdo muito fraco que não responde à terapia padrão da insuficiência cardíaca congestiva. Os inotrópicos comumente usados ​​são dobutamina (Dobutex) e milrinona (Primacor). Fenilefrina (Neo-Sinefrina) pode ser usada quando um paciente está sofrendo com pressão arterial baixa grave.

Os inibidores da ECA e os BRAs podem levar o organismo a reter potássio, mas isso geralmente só é um problema em pessoas com doença renal significativa, ou em pessoas que também estão tomando um diurético poupador de potássio, como triantereno ou espironolactona. Os níveis de potássio podem ser monitorados com testes de laboratório.

Os bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) são vasodilatadores arteriais que não são usados ​​para o tratamento da insuficiência cardíaca, pois os ensaios clínicos não demonstraram benefício específico. No entanto, os bloqueadores dos canais de cálcio são úteis para reduzir a pressão arterial. Se a causa da insuficiência cardíaca congestiva for pressão alta e o paciente não estiver respondendo aos inibidores da ECA ou BRA, uma CCB pode ser considerada. Alguns CCBs incluem diltiazem (Cardizem), verapamil (Calan, Isoptin), nifedipina (Procardia, Adalat) e amlodipina (Norvasc).

Estes medicamentos acima mencionados podem ser muito eficazes no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. Não existem muitas terapias comprovadas com resultados de ensaios clínicos disponíveis para pacientes com insuficiência cardíaca diastólica. Pacientes com insuficiência cardíaca diastólica são frequentemente prescritos para tratar suas condições subjacentes, como hipertensão ou doença coronariana, e como uma extrapolação de resultados favoráveis, no tratamento da insuficiência cardíaca sistólica. Vários ensaios clínicos estão em andamento.

Os medicamentos listados acima são muito comumente usados, mas outras mediações podem ser prescritas dependendo da causa subjacente da insuficiência cardíaca ou condição médica.

Obter o máximo dos medicamentos para insuficiência cardíaca congestiva envolve o seguinte:

• Mantenha um diário de peso diário e leve-o ao médico a cada consulta de acompanhamento.
• Como as pessoas com insuficiência cardíaca geralmente estão em muitos medicamentos, a probabilidade de interações medicamentosas aumenta. Os medicamentos tomados para outros problemas médicos podem afetar os medicamentos prescritos para insuficiência cardíaca. Devido a isso, as pessoas são aconselhadas a sempre trazer uma lista atual de medicamentos e quaisquer outros suplementos ou medicamentos sem receita médica cada vez que visitarem um médico. Note que muitos desses medicamentos vêm em pílulas combinadas sob diferentes nomes de marketing.
• Tome a medicação conforme indicado pelo prestador de cuidados de saúde. Se ele não disser ao paciente como tomar a medicação ou se o paciente não entender como administrar a medicação, peça ao médico ou ao profissional de saúde que explique detalhadamente o tratamento da medicação ao paciente.
• Siga as recomendações do prestador de cuidados de saúde sobre dieta, exercício e outras questões de estilo de vida.
• Seja informado sobre os efeitos colaterais dos medicamentos.
• Desenvolva um plano de ação com o médico para que o paciente e sua família saibam imediatamente o que fazer se os sintomas da insuficiência cardíaca congestiva piorarem.

Procedimentos e Intervenções da Insuficiência Cardíaca Congestiva

Outros tratamentos ou procedimentos podem ser oferecidos, dependendo da causa subjacente da insuficiência cardíaca.

Angioplastia: é uma alternativa à cirurgia de revascularização miocárdica para algumas pessoas cuja insuficiência cardíaca é causada por doença arterial coronariana e pode ser agravada por dano cardíaco ou por um ataque cardíaco prévio. A angioplastia é realizada para tratar o estreitamento ou o bloqueio de uma artéria coronária que supre sangue do ventrículo esquerdo. O estreitamento ou bloqueio é causado por depósitos de colesterol.

• A angioplastia começa com o procedimento de cateterismo cardíaco durante o qual um tubo longo e fino, chamado cateter, é inserido através da pele, em um vaso sanguíneo e inserido na artéria afetada. Este procedimento é realizado enquanto a pessoa está sob anestesia local.
• No ponto do estreitamento ou bloqueio aterosclerótico, um balão minúsculo e / ou um stent metálico expansível, fixado na extremidade do cateter, é insuflado e / ou desdobrado.
• O stent expandido afasta os depósitos de colesterol (placa) que estão bloqueando a artéria de modo que o sangue possa fluir de maneira mais normal.

Marcapasso: Este dispositivo controla a taxa do batimento cardíaco. Um marcapasso pode impedir que o coração vá muito devagar, aumentando a frequência cardíaca quando o coração não está aumentando o suficiente com a atividade. Também ajuda a sustentar taxas regulares quando o coração não está batendo de forma coordenada. Ou, o marcapasso executa alguma combinação destes.

• Um marcapasso é um eletrodo na ponta de um fio, geralmente implantado no interior do coração por um eletrofisiologista ou cardiologista especializado no laboratório de cateterismo cardíaco. Este fio vai para o ventrículo direito, freqüentemente com um segundo fio para o átrio direito (marca-passo de dupla câmara).
• Um marcapasso pode estimular um coração que está batendo devagar demais para bater mais rápido; às vezes, isso requer medicamentos além do marcapasso.

Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI): Este dispositivo devolve o coração a um ritmo normal, estimulando ou administrando um choque eléctrico, com uma arritmia com risco de vida.

• Os CDIs são indicados para pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não-isquêmica com limitações físicas leves ou acentuadas e baixas frações de ejeção do ventrículo esquerdo (<30% a 35%), uma vez que esses pacientes apresentam maior risco de arritmias ventriculares graves. Nestas circunstâncias, um CDI pode ser implantado como parte de um dispositivo de marca-passo. Este desfibrilador pode detectar e eletricamente chocar uma arritmia com risco de vida de volta ao normal.

Terapia de Ressincronização Cardíaca (CRT): Envolve um marca-passo biventricular que é usado para sincronizar a ação de bombeamento dos ventrículos esquerdo e direito. A sincronização melhora a eficácia do coração como uma bomba, uma vez que, com insuficiência cardíaca, a ação de bombeamento às vezes é descoordenada.

• Um eletrodo de marcapasso é colocado em uma veia coronária na parte de trás do coração, cobrindo o ventrículo esquerdo. O outro marcapasso é colocado na posição habitual do ventrículo direito. Isso melhora a coordenação da contração entre o ventrículo esquerdo e direito, especialmente se o paciente tiver bloqueio do ramo esquerdo (BRE). No BCRE, o sinal elétrico para o ventrículo esquerdo está atrasado.
• A estimulação biventricular demonstrou melhorar a capacidade de exercício, prevenir a progressão dos sintomas da insuficiência cardíaca e prolongar a vida em alguns pacientes.
• A terapia de ressincronização cardíaca é freqüentemente combinada com um CDI para chocar uma pessoa de arritmias potencialmente fatais, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Quanto pior a função do ventrículo esquerdo, maior o risco de morte súbita secundária a essas arritmias.

Suporte Cardíaco Temporário: Um balão intra-aórtico é utilizado como suporte temporário da função do ventrículo esquerdo, como em um grande ataque cardíaco, aguardando a recuperação do coração. Existem outros dispositivos semelhantes que podem ser usados ​​para suportar temporariamente o coração, se houver algo que possa ser feito para a insuficiência cardíaca subjacente.

Cirurgia de insuficiência cardíaca congestiva e o que fazer em seguida

A cirurgia pode reparar algumas causas subjacentes de insuficiência cardíaca, como o bloqueio das artérias coronárias, um problema na válvula, um defeito cardíaco congênito ou pericárdio espessado. Para pacientes com doença arterial coronariana grave, a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pode ser realizada para contornar bloqueios em vasos e garantir que o músculo cardíaco mantenha seu suprimento sangüíneo. A cirurgia de substituição de válvulas também pode ser realizada para reparar válvulas cardíacas defeituosas. No entanto, uma vez que a capacidade do coração para bombear o sangue é severamente, permanentemente e irreversivelmente prejudicada, nenhuma cirurgia pode reparar o dano. A única alternativa é um transplante de coração. Esta opção é para pacientes que não são idosos e que não têm outras condições médicas que tornem improvável que um transplante de coração seja bem sucedido. As avaliações de transplante cardíaco são feitas em centros especializados. Ao longo dos anos, houve novas inovações no campo da cirurgia cardíaca e, se um transplante de coração não estiver disponível, um dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) pode ser implantado para ajudar a prolongar a vida.

Dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD): Este dispositivo é implantado cirurgicamente para evitar mecanicamente o ventrículo esquerdo. Pode ser usado como uma “ponte para o transplante” até que um transplante de coração esteja disponível.

• Alternativamente, os LVADs também estão sendo usados ​​como “terapia de destino” em pacientes que não são elegíveis para um transplante, mas apenas em centros médicos especializados aprovados.

Coração artificial total (TAH): Para pacientes com insuficiência cardíaca grave terminal.

• Esses dispositivos são mais comumente usados ​​como uma ponte temporária para o transplante cardíaco, mas podem ser usados ​​como terapia de destino em pacientes que não são elegíveis para um transplante e têm uma alta chance de mortalidade em 30 dias.
• Esta técnica está melhorando constantemente, mas ainda é limitada a centros especializados e é considerada experimental neste momento.

Acompanhamento de insuficiência cardíaca congestiva

Se um paciente tiver insuficiência cardíaca congestiva, ele precisará de atenção médica freqüente e regular para ajustar os medicamentos e observar os efeitos colaterais. Mantenha visitas regulares agendadas com o médico, como ele ou ela recomenda, porque a insuficiência cardíaca congestiva é uma condição médica séria que requer monitoramento constante. Os pacientes precisam se educar o máximo possível sobre essa condição de risco de vida e seguir as sugestões abaixo:

• Estabelecer uma rotina diária para tomar a medicação corretamente e dentro do prazo.
• Pesar diariamente. Todas as manhãs, registre o peso em um diário e leve-o ao médico a cada visita. Uma balança de banheiro precisa é útil para monitorar o ganho ou a perda de peso no dia a dia, a fim de detectar a retenção de líquidos.
• Mantenha uma lista de todos os medicamentos, com o nome e a dose exatos, e saiba por que cada um deles é tomado. Leve-os a cada consulta de acompanhamento para que os médicos possam verificar se os pacientes estão tomando a medicação e a dose corretas.
• Caixas de lembretes para medicamentos são úteis.
• Certifique-se de manter todos esses medicamentos longe de crianças pequenas que possam engoli-los acidentalmente. Muitos dos medicamentos prescritos para insuficiência cardíaca congestiva são mais perigosos em overdose do que outros medicamentos.

Como a insuficiência cardíaca congestiva pode ser evitada?

A insuficiência cardíaca congestiva pode ser o resultado final de uma série de doenças, ou escolhas de estilo de vida, que danificam o coração. Alguns destes podem ser evitados. Outros não podem ser evitados, mas podem ser tratados com sucesso.

Alguns exemplos de doenças ou escolhas de estilo de vida que podem levar à insuficiência cardíaca congestiva são as seguintes:

• Doença cardíaca coronária (doença arterial coronariana), incluindo ataque cardíaco
• Hipertensão arterial descontrolada (hipertensão)
• Colesterol alto descontrolado
• Diabetes
• Doença cardíaca congênita (um problema cardíaco em que se nasce)
• Infecção (particularmente alguns vírus comuns que raramente podem afetar gravemente o coração e não podem ser previsíveis ou prevenidos com confiabilidade)
• Danos às válvulas cardíacas
• Alcoolismo
• Fumar

Em alguns casos, uma história familiar de insuficiência cardíaca pode estar presente. Muitos casos são uma combinação de fatores e, em outros casos, a causa é desconhecida.

Se uma pessoa tem insuficiência cardíaca congestiva, eles estão em maior risco de desenvolver pneumonia. Eles provavelmente devem receber a vacinação contra pneumonia e vacinas contra a gripe anuais. Os pacientes devem perguntar ao seu médico ou outro profissional de saúde para ter certeza.

Qual é a expectativa de vida para alguém com insuficiência cardíaca congestiva?

A insuficiência cardíaca é um grande problema de saúde que vem com o envelhecimento da América. Hoje, muito mais pessoas estão sobrevivendo a ataques cardíacos e outras doenças cardíacas. Suportar essas condições cardíacas lhes permite muito mais anos de vida de qualidade, mas pode eventualmente levar ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Nos últimos anos, foram desenvolvidos medicamentos mais eficazes que melhoram a perspectiva de insuficiência cardíaca. Medicamentos são a base da terapia com insuficiência cardíaca congestiva.

• Novos e sofisticados tratamentos permitem que as pessoas vivam mais. Estes resultados são comprovados por ensaios clínicos em que os pacientes se voluntariam para fazer novas terapias sob estrito monitoramento científico e ético.
• Marcapassos e desfibriladores implantáveis ​​melhoraram e agora oferecem a capacidade de controlar raros, mas com risco de vida, distúrbios do ritmo cardíaco em algumas pessoas.
• Algumas pessoas podem até se beneficiar de tratamentos sofisticados, como transplantes cardíacos e novas formas de corações mecânicos temporários e LVADs.

Grupos de Apoio e Aconselhamento para Insuficiência Cardíaca Congestiva

Ter o apoio de médicos e outros profissionais de saúde, família, amigos e cuidadores é essencial para coordenar efetivamente todas as necessidades de uma pessoa com insuficiência cardíaca.

Pessoas com insuficiência cardíaca grave têm necessidades especiais além do atendimento médico padrão.

• As diretrizes antecipadas são documentos legais que dizem aos médicos e hospitais que tratamentos você pode não querer, caso não consiga falar por si mesmo.
• Um testamento vital fornece instruções enquanto você ainda está vivo, por exemplo, se você tiver desejos específicos se o seu coração ou respiração parar.
• Uma procuração médica durável permite que você designe alguém para tomar decisões médicas em seu nome, caso não consiga tomar essas decisões.
• o cuidado do edema pulmonar pode ser necessário quando você e seus médicos concordam que seu prognóstico de sobrevivência é ruim. Cuidadores profissionais de cuidados paliativos enfatizam o controle da dor e o apoio emocional.