Lutando contra empresas de seguros para necessidades de diabetes | Pergunte a D'Mine

Sábado feliz! Bem-vindo ao Pergunte a D'Mine , nossa coluna de conselho semanal hospedada pelo veterano tipo 1, autor de diabetes e educador comunitário Wil Dubois. Esta semana, Wil mergulha em um problema que tem muitos de armas com o início de um Ano Novo: cobertura de seguro. A fila estremece aqui.

Sim, um novo ano significa que muitas novas políticas estão apenas dando início. Wil responde a uma pergunta mais longa do que a habitual aqui em 'Mine, necessário abordar as dores de cabeça que uma família D enfrenta Virginia Ocidental .

{ Tem suas próprias perguntas? Envie-nos um email para AskDMine @ diabetesmine. com }

Eu sou o pai de uma filha diabética tipo 1, e estou tendo dificuldade em obter meu seguro para fornecer insulina acessível para ela. Minha filha, Gabriella, é uma garotinha de 9 anos que foi diagnosticada como diabética tipo 1 há pouco mais de 18 meses. Meu marido e eu somos empregados por (um distrito escolar), por isso temos PEIA / Express Scripts para seguro e farmácia. Gabriella foi capaz de tomar insulina Humalog, que é a medicação do formulário Scripts Express, bem e sem incidentes por cerca de um ano. No entanto, em cerca de um ano, ela começou a exibir sinais de reações alérgicas, que foram confirmadas por seu médico no WVU Children's Hospital. Também tentamos Novolog, tendo a mesma reação alérgica. Ela tem tomado com sucesso insulina Apidra desde maio de 2015, sem sinais de alergias.

O problema é que a Apidra não é uma medicação no formulário, então o PEIA só concordará em pagar 25%, o que nos deixa com um custo de US $ 335. 19 POR MÊS, por um medicamento que o meu filho deve levar para viver. Sem insulina, ela vai morrer. Eu não acho que muitas famílias da Virgínia Ocidental pudessem pagar mais de US $ 300 por apenas uma medicação que salvava vidas e ser capaz de manter uma casa estável.

Então eu escrevi uma carta de Recurso para o Diretor de Farmácia da PEIA, juntamente com a documentação de fotos de ditas alergias e documentação de apoio. Em 2 de dezembro de 2015, fomos notificados que o nosso Recurso foi negado. Eu sinto que eles nem estão dando a minha filha um tiro justo em ter uma vida saudável e feliz, nem nos dar a chance de providenciar a sua medicação para salvar vidas. Seria uma coisa para nós solicitar essa marca apenas porque é uma preferência pessoal. É uma outra coisa para o seu filho precisar deste medicamento para sobreviver, e para você, como pai, para não saber como você vai receber este medicamento para o dia a dia.

Entrei em contato com vários funcionários do governo local que estão concordando em tentar ajudar, mas o seguro fica firme em sua posição de que eles não estão negando sua reivindicação … eles simplesmente não estão pagando muito por isso.Gostaria de dar a minha filha Humalog com prazer, mas há uma pequena questão que poderia matá-la que me impede de usar sua medicação preferida. Eu simplesmente não posso e não acredito que não há nada que eles possam fazer por alguém que literalmente e fisicamente não pode tomar a medicação que eles vão pagar. Isso é loucura.

Por favor, venho a você como um pai desesperado, apenas tentando dar a minha filha um tiro justo em uma vida saudável e implorar, que se houver algo que você possa fazer para me ajudar, eu apreciaria muito.

Wil @ Ask D'Mine responde:

Ho. Lee. Chit. Desculpe-me enquanto misture um lote de Molotov Cocktails. Isso é errado em tantos níveis. Moralmente, certamente. E possivelmente legalmente também. Para ser honesto, esta é a primeira vez que ouvi falar de um plano de saúde negando uma alternativa a um medicamento preferido pelo formulário quando uma alergia está envolvida. Na maioria dos casos, uma alergia ao medicamento é uma exceção clara ao formulário, e os planos de saúde geralmente cobrem a medicação fora do formulário para o mesmo copago que o medicamento preferido.

E, eu devo dizer, você fez todas as coisas certas e saltou a maioria dos aros direitos para fazer isso endireitar. Claramente, as pessoas em seu plano de saúde são maiores do que o habitual, então, naturalmente, tenho algumas idéias sobre o que você deve fazer em seguida. Mas antes de chegar ao plano de batalha, deixe-me preparar o palco com um breve resumo das alergias à insulina.

As alergias honesto a Deus para a própria insulina, especialmente o tipo "humano" moderno, são extremamente raras e são difíceis de tratar. Muito comum, por outro lado, são alergias não à própria molécula de insulina, mas ao fluido em que está suspenso.

Estou assumindo, porque sua filha pode tomar uma das três insulinas de ação rápida, que o que ela realmente está sofrendo

não é uma reação alérgica à insulina, mas ao fluido de suspensão. Esse tipo de alergia mais comumente se manifesta como uma reação cutânea, variando de choques semelhantes a mordidas de mosquitos para erupções cutâneas em todo o corpo, chamado síndrome de Stevens-Johnson, que podem ser fatais. Eu vi os dois e tudo no meio. Mas isso não pára necessariamente para lá. Reações mais graves incluem casos documentados de anafilaxia fatal. Como há alguma evidência de que as reações podem migrar de menos graves para mais graves ao longo do tempo, as reações de suspensão de insulina não devem ser levadas levemente ou com tingidas.

Quão comum é esse tipo de alergia? Eu acho que cerca de 10% dos meus pacientes têm pelo menos reações leves a uma marca em relação a outra que requer uma mudança; mas pode haver algo único sobre meus peeps, porque a literatura mostra que, em geral, apenas 2. 4% dos pacientes que usam insulina têm uma reação alérgica a pelo menos uma marca. Ainda assim, com um estimado de 3 milhões de PWDs que disparam insulina neste país sozinho, é 74, 440 pessoas com reações alérgicas à sua medicação primária!

Meu ponto aqui é que, primeiro, você não está sozinho; e, em segundo lugar, duvido que esta seja a primeira vez que sua companhia de seguros tenha enfrentado esta questão.Você prefere um jogo de madeira ou um isqueiro com o seu Cocktail Molotov?

Por sorte para nós, os fluidos de suspensão variam de fabricante para fabricante, de modo que a solução para a alergia a soluções é simplesmente trocar marcas. Claro que você já sabe disso. Seu problema é que dois professores de trabalho duro não têm US $ 4K em renda disponível para irritar em um medicamento que é medicamente necessário e deve ser totalmente coberto.

A curto prazo, recomendo que atinja a Sanofi, os criadores da Apidra, para ver se você se qualifica para o seu programa de Conexão de Assistência ao Paciente para insulina livre enquanto luta contra a boa luta. Entre em contato com seus capítulos locais da American Diabetes Association e JDRF e peça sua ajuda.

Em seguida, pergunte ao médico do seu filho para fazer um apelo acelerado de alto nível diretamente ao diretor médico do plano de seguro, e não ao diretor de farmácia. A carta do doc deve certificar-se de documentar os efeitos colaterais potenciais muito graves de uma alergia aos fluidos de suspensão de insulina. Ele ou ela deve deixar claro que o plano é essencialmente jogar roleta russa com a vida desse paciente com proveito, e ele não vai aguentar e deixar isso acontecer. A letra deve ser digna, mas forte, e cheia de referências científicas. Ao mesmo tempo, o médico deve apresentar uma queixa formal com a comissão de seguros do seu estado. Ele / ela deveria incluir esse charmoso fato na carta ao plano de saúde.

Você também deve apresentar uma queixa separada. Em seguida, você mencionou que você entrou em contato com autoridades locais. Não pare por aí. Entre com o escritório do governador e entre em contato com seus senadores e representantes dos Estados Unidos (mesmo aqueles que você não votou). Você quer criar uma onda de pressão.

E se tudo isso falhar, pular os Cocktails Molotov e desencadear a guerra nuclear (mídia). Você já tem uma super bomba: uma garota de nove anos que está sendo adoecida pela grande e ruim companhia de seguros.

Eles adoram esse tipo de coisa nas notícias da noite.

E se há uma coisa que as companhias de seguros de saúde odeiam mais do que perder lucros, está ficando uma publicidade ruim.

Esta não é uma coluna de aconselhamento médico. Nós somos PWD livremente e abertamente compartilhando a sabedoria de nossas experiências coletadas - nosso estado-lá-feito - esse conhecimento das trincheiras. Mas não somos MDs, RNs, NPs, PAs, CDEs ou perdizes em pereiras. Bottom line: somos apenas uma pequena parte de sua receita total. Você ainda precisa do conselho profissional, tratamento e cuidado de um profissional médico licenciado.

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