Seguro de saúde e diabetes: o que sua seguradora não lhe dirá

O tratamento da cobertura de seguro é, naturalmente, uma das maiores dores de cabeça de vida com uma doença crônica como diabetes. Hoje em dia, é ainda mais nervoso com todos os políticos de ida e volta sobre a política de saúde, deixando as pessoas com "condições pré-existentes", sem saber como nossa cobertura será afetada.

Com o período de inscrição aberto em todo o país prestes a começar por muitas apólices de seguro baseadas em empregadores, e o período de inscrição "Obamacare", infelizmente mais curto, apenas dura até 15 de dezembro, este é um momento fundamental para que muitos de nós tomemos decisões de seguros. E não é nenhum piquenique tentando rever as opções, nós sabemos.

Para oferecer um pouco de assistência, compilamos a seguinte lista de dicas sobre como obter satisfação de sua companhia de seguros - coisas que muitas vezes não lhe dizem , mas são importantes para saber quando lidar com eles. Esta lista foi originalmente publicada alguns anos atrás, após o segundo evento anual de treinamento de advocacia MasterLab com alguns defensores-chave da D-advocacia com conhecimento de "pagadores" (um nome para empresas de seguros de saúde).

Aqui está a atualização de 2017 sobre o que pode ajudar se você for um problema de cobertura de navegação PWD:

Dicas para balançar sua empresa de seguro de saúde

Pesquisar on-line. Parece um acéfalo, mas muitas vezes você consegue encontrar as políticas médicas das companhias de seguros on-line para um medicamento, dispositivo ou terapia específico, apenas por Googling. Procure por um idioma que descreva os critérios que eles usam para determinar se você é ou não elegível e coberto.

Como não médico, é claro que você não terá acesso ao portal "apenas do médico" no site do seu pagador, então use o Google, basta digitar o nome do seu pagador (Aetna, BCBS Virginia , etc.), o nome da categoria de tratamento (infusão de insulina subcutânea, bomba de insulina, monitor de glicose contínua, SGLT-2, etc.) e as palavras "política médica". Veja o que aparece. Descobrimos que você geralmente atingirá a política específica na primeira página de resultados.

Peça três vezes, peça um Supervisor . Quando você tem uma pergunta importante, é provável que você ligue para a companhia de seguros pelo menos três vezes e obtenha três respostas diferentes - às vezes mesmo da mesma pessoa. Muitas vezes, os pagadores têm diferentes níveis de acesso de registros para várias pessoas em seu serviço ao cliente e outros departamentos. Então, o representante com o qual você está falando pode não apenas ser burro ou esquivo; Ele ou ela pode não conseguir ver todas as notas e diferentes telas em seu arquivo. Seja assertivo e insista em subir a cadeia de autoridade para falar com alguém que tenha acesso a todas as informações relevantes e ao poder de decisão que você precisa.

Publicize It. Não obteve as respostas ou serviços que você acredita que deveria? Use mídias sociais para expressar suas queixas. A maioria das seguradoras e distribuidoras tem contas do Twitter (por exemplo, @BlueShieldCA), então o Google usa o Twitter e depois publica algumas notas sobre sua experiência. Você pode se surpreender com a rapidez com que se chama atenção, empurrando o seu caso através do departamento de atendimento ao cliente do pagador para seus níveis de marketing e até mesmo executivos às vezes. Não tenha medo de escrever diretamente na cabeça honchos, incluindo o CMO ou CEO. Isso também pode chamar atenção.

Prove It. Saiba em que você terá que mostrar a prova de A, B e C. Se você testar 8 vezes por dia e precisar de muitas tiras de teste por mês, é melhor você ter registros de testes BG ou dados baixados mostrando aquele. Você quer um CGM (monitor contínuo de glicose)? Em seguida, certifique-se de ter um histórico de seus altos e mínimos para demonstrar a necessidade desse dispositivo caro. Certifique-se de trabalhar com o seu médico para que toda a documentação esteja em vigor antes do seu pedido. Isso também ajuda em um apelo, no caso de você tentar obter uma decisão revertida com base nos próprios critérios declarados do pagador.

Acompanhe as notas do seu médico. É importante ter acesso às notas do seu médico como parte do seu arsenal de provas, como atualmente, as seguradoras estão freqüentemente pedindo aos pacientes que forneçam documentação que mostre que eles realmente vão ao médico regularmente. A mentalidade é: "Por que devemos dar-lhe um dispositivo caro, se você nem está vendo seu médico regularmente? "Certifique-se de que o seu médico tome notas abundantes sobre quaisquer episódios baixos de açúcar no sangue que você experimente, pois isso também pode ajudar a mostrar uma necessidade futura de obter ou manter o dispositivo D que você deseja.

• Sim, você tem diabetes! Acredite ou não, você pode até ter que provar essa noção básica, que você só pode fazer ao acompanhar as visitas ao médico, os registros de dados do diabetes e, no caso do tipo 1, um teste de C-péptido mostrando que você não está produzindo insulina ou mantendo níveis de açúcar no sangue "não-diabetes".

Encontre um advogado de saúde. As companhias de seguros muitas vezes empregam seus próprios "defensores da saúde" especializados, cujo trabalho é caminhar pelo seu arquivo e advogar por você (exemplo: Blue Cross of Michigan). Nunca dói ter mais pessoas no palo para você, especialmente alguém que trabalha no interior da empresa que está pressionando! Portanto, certifique-se de perguntar sobre os serviços do Advogado de Saúde do seu pagador.

Apelo As companhias de seguros adoram recusar reclamações, porque sabem que isso é um grande impedimento. Eles esperam que a maioria das pessoas simplesmente aceite a negação e salte o tratamento ou pague de bolso. Mas o Escritório de Prestação de Contas do governo federal (GAO) em 2011 estimou que 39-59% dos recursos resultaram na reversão da negação da cobertura original. Essas são ótimas chances! Se você decidir recorrer, certifique-se de que seu (s) médico (s) estão envolvidos no processo com você - como as companhias de seguros esperam lidar principalmente com nossos médicos durante um processo de recurso, em vez de pacientes diretamente.

• "Peer to Peer" Review - Dentro de uma janela de tempo específica durante o processo de recurso, seu médico pode solicitar uma revisão pelos pares, o que significa que eles podem ligar e falar com um médico da companhia de seguros para discutir necessidade médica.
• Exceções de tratamento - Se o problema que você enfrenta é que o seu tratamento não está mais na lista do formulário para sua farmácia, empregador ou plano de seguro, você tem recurso similar. O seu médico pode apelar para uma exceção de "continuidade da terapia", que pode ser aplicada a um médico fora da rede que você deseja ver também. Se você tentar a alternativa coberta (como um medicamento genérico) e você tem uma reação negativa, você pode ter um caso mais forte para a continuidade da terapia.
• Conte sua história - As contas pessoais fazem a diferença, especialmente se for fornecida pelo seu médico. Escreva uma carta explicando por que é tão importante para você testar muitas mais vezes por dia do que as típicas 3 tiras por dia que eles querem cobrir. Ou explique, do ponto de vista da qualidade de vida, por que a seguradora deve pagar um medicamento de marca em vez de uma medicação genérica ou diferente, idealmente com o acordo do seu médico de que a alternativa não é "medicamente equivalente" à medida que a companhia de seguros gosta pensar. Se o problema for um CGM, descreva como os níveis de glicose e / ou desconhecimento da hipoglicemia afetam sua saúde e bem-estar.

Encontramos este ótimo gráfico de "seguro de saúde" publicado no Facebook por uma enfermeira registrada. Embora alguns deles não sejam 100% precisos, ponto-a-ponto, ele mostra algumas dicas gerais excelentes para navegar no processo de apelo do seguro, então, certamente, certifique-se de fazer uma nota mental também!

Fonte: publicação no Facebook por BAA, RN. Atribuição de imagem

Atribuição de imagem

URL: // www. Facebook. com o balgie1 / posts / 10154363705314256

Como Medicare Goes … Sim, a cobertura federal para idosos e famílias de baixa renda é mais complicada. Como programas governamentais, esses pagadores têm certos elementos de suas práticas codificadas em lei. É extremamente importante que as pessoas com condições de saúde crônicas tomem nota do que Medicare e Medicaid (governado pelos Centros de Medicare e Medicaid Services - ou CMS) cobrem. Isso é fundamental não apenas porque estamos vivendo de forma saudável nos nossos anos dourados e, eventualmente, estaremos em sua jurisdição, mas também porque o CMS define a referência para o que os pagadores privados irão fazer no futuro. Como o Medicare vai, então, vá para os pagadores privados.

Outros recursos

Guia passo a passo: Estamos entusiasmados por ver os outros na comunidade online da Diabetes com foco nessas questões sistemáticas, particularmente nossos amigos no diaTribe Foundation que publicou recentemente um guia passo a passo para comparar planos de seguro de saúde e para aqueles que fazem o Switch to Medicare. Certifique-se de verificá-los!

Comutação não médica: Mais atenção está em direção ao enorme problema de soc chamado "Non-Medical Switching", eu. e. quando uma companhia de seguros altera a marca coberta de medicamentos ou tratamento sem o consentimento de você ou do seu médico porque eles preferem o produto de uma empresa diferente (por razões financeiras).Isso pode significar que você precisa pagar um valor de co-pagamento mais elevado ou mesmo o custo total de desembolso para a marca agora "não preferida". Isso está acontecendo com mais freqüência sobre a medicação para diabetes e a frente do dispositivo D, algo que muitos de nós sofremos ao longo dos anos com cobertura de tira de teste.

Felizmente, existem recursos crescentes lá para ajudar aqueles que estão no D-Community a pressionar para um foco de "Prescriber Prevails" para que essa tomada de decisão permaneça entre médicos e pacientes, e não seguradoras ou custo- terceiros focados. Uma nova iniciativa liderada pela organização não lucrativa, patrocinada pela indústria Diabetes Policy Collaborative composta por muitos D-org e indústria popular (a Mina incluída) está trabalhando para resolver esta questão tanto no estado como no nacional níveis - veja este vídeo e recurso on-line recentemente lançados em outubro de 2017.

Nenhum seguro? Claramente, tudo acima é destinado a pessoas com cobertura de seguro. Mas não podemos esquecer todos aqueles que vivem sem seguro. São cerca de 3% das PWDs com insulina e 7% da população americana, e provavelmente aumentará à medida que veremos mais mudanças na política de saúde em todo o país. Os recursos devem ser compartilhados e essas histórias devem ser ditas de forma mais ampla, para ajudar aqueles que enfrentam essa realidade sem seguro. Veja este excelente testemunho pessoal com links para fontes para suprimentos específicos, e este folheto de Assistência Financeira da JDRF para iniciantes.

Então, é isso que está na nossa lista de coisas a ter em mente ao lidar com companhias de seguros.

OK, D-Peeps: O que você você pensa nestas dicas, e o que você pode adicionar?

Disclaimer : Conteúdo criado pela equipe da Diabetes Mine. Para mais detalhes clique aqui.

Disclaimer

Este conteúdo é criado para Diabetes Mine, um blog de saúde do consumidor focado na comunidade de diabetes. O conteúdo não é revisado por médicos e não adere às diretrizes editoriais da Healthline. Para mais informações sobre a parceria da Healthline com Diabetes Mine, clique aqui.