Tratamento do tétano, causas, sintomas e efeitos colaterais da vacina

Fatos sobre o tétano

O tétano é uma doença infecciosa causada pela contaminação de feridas com a bactéria Clostridium tetani e / ou os esporos que produzem que vivem no solo e nas fezes dos animais. O tétano é reconhecido há séculos. O termo é derivado das antigas palavras gregas tetanos e teinein, que significa tenso e esticado, que descrevem a condição dos músculos afetados pela toxina produzida por Clostridium tetani . A bactéria causadora, Clostridium tetani, é um organismo resistente capaz de viver muitos anos no solo em uma forma chamada esporo. As bactérias foram isoladas pela primeira vez em 1889 por S. Kitasato enquanto trabalhava com R. Koch na Alemanha. Kitasato também encontrou a toxina responsável pelo tétano e desenvolveu a primeira vacina protetora contra a doença.

O tétano geralmente ocorre quando uma ferida é contaminada com esporos bacterianos de Clostridium tetani . A infecção ocorre quando os esporos se tornam ativados e se desenvolvem em bactérias gram-positivas que se multiplicam e produzem uma toxina muito poderosa (tetanospasmina) que afeta os músculos. Os esporos do tétano são encontrados em todo o ambiente, geralmente no solo, poeira e resíduos animais. Os locais habituais para as bactérias entrarem no corpo são feridas perfurantes, como aquelas causadas por pregos enferrujados, lascas ou mesmo picadas de insetos. Queimaduras ou qualquer ruptura na pele e locais de acesso a medicamentos intravenosos também são potenciais entradas para as bactérias. O tétano é adquirido através do contato com o meio ambiente; não é transmitido de pessoa para pessoa.

O tétano resulta em espasmos musculares severos e incontroláveis. Por exemplo, a mandíbula é "bloqueada" por espasmos musculares, fazendo com que a doença às vezes seja chamada de "tétano". Em casos graves, os músculos usados ​​para respirar podem apresentar espasmos, causando falta de oxigênio ao cérebro e outros órgãos que podem levar à morte.

A doença em humanos é o resultado da infecção de uma ferida com os esporos da bactéria Clostridium tetani . Estas bactérias produzem a toxina (veneno) tetanospasmin, que é responsável por causar o tétano. A tetanospasmina se liga aos nervos motores que controlam os músculos, entra nos axônios (filamentos que se estendem das células nervosas) e viaja no axônio até atingir o corpo do nervo motor na medula espinhal ou no tronco cerebral (um processo denominado transporte intraneuronal retrógrado). Então a toxina migra para a sinapse (pequeno espaço entre as células nervosas críticas para a transmissão de sinais entre as células nervosas), onde se liga aos terminais nervosos e inibe ou interrompe a liberação de certos neurotransmissores inibitórios (glicina e ácido gama-aminobutírico). Como o nervo motor não tem sinais inibitórios de outros nervos, o sinal químico para o nervo motor do músculo se intensifica, fazendo com que o músculo se contraia em uma enorme contração ou espasmo contínuo. Se a tetanospasmina atingir a corrente sangüínea ou os vasos linfáticos do local da ferida, ela pode ser depositada em muitos locais diferentes e resultar no mesmo efeito em outros músculos.

Nos Estados Unidos, por causa da ampla imunização e cuidado cuidadoso com feridas, o número total anual de casos tem uma média de 40-50 casos por ano desde 1995. Nos países em desenvolvimento da África, Ásia e América do Sul, o tétano é muito mais comum. A incidência mundial anual é entre 500.000 e 1 milhão de casos. A maioria dos novos casos em todo o mundo ocorre em neonatos em países do terceiro mundo.

• A doença pode mostrar quatro tipos possíveis:
  • O tétano generalizado pode afetar todos os músculos esqueléticos. É a forma mais comum e mais grave dos quatro tipos.
  • O tétano local se manifesta com espasmos musculares na ferida ou perto da ferida que foi infectada com a bactéria.
  • O tétano cefálico afeta principalmente um ou vários músculos do rosto rapidamente (em um a dois dias) após uma lesão na cabeça ou infecção no ouvido. Trismus ("lockjaw") pode ocorrer. A doença pode progredir facilmente para o tétano generalizado.
  • O tétano neonatal é semelhante ao tétano generalizado, exceto que afeta um bebê com menos de 1 mês de idade (chamado de neonato). Esta condição é rara nos países desenvolvidos.

O que causa o tétano?

Clostridium tetani é uma bactéria gram-positiva em forma de bastonete que é encontrada em todo o mundo no solo; é geralmente em sua forma dormente, esporos, e se torna a bactéria em forma de bastonete quando se multiplica. As hastes vegetativas produzem o esporo geralmente em uma extremidade da haste (Figura 1). Os organismos são considerados anaeróbios, o que significa que eles não precisam de oxigênio para sobreviver.

• Clostridium tetani é a bactéria responsável pela doença. As bactérias são encontradas em duas formas: como um esporo (dormente) ou como uma célula vegetativa (ativa) que pode se multiplicar.
• Os esporos estão no solo, poeira e resíduos animais e podem sobreviver por muitos anos. Esses esporos são resistentes a temperaturas extremas.
• Contaminação de uma ferida com esporos de tétano é bastante comum. O tétano, no entanto, só pode ocorrer quando os esporos germinam e se tornam células bacterianas ativas que liberam exotoxinas.
• As células bacterianas ativas liberam duas exotoxinas, a tetanolisina e a tetanospasmina. A função da tetanolisina não é clara, mas a tetanospasmina é responsável pela doença.
• A doença geralmente segue uma lesão aguda ou trauma que resulta em uma ruptura na pele. A maioria dos casos resulta de um ferimento por perfuração, laceração (corte) ou abrasão (raspagem).
• Outras lesões propensas ao tétano incluem o seguinte:
  • Geladura
  • Cirurgia
  • Esmagar ferida
  • Queimaduras
  • Abscessos
  • Parto
  • Usuários de drogas IV (site de injeção de agulha)
• Feridas com tecidos desvitalizados (mortos) (por exemplo, queimaduras ou lesões por esmagamento) ou corpos estranhos (detritos nelas) correm maior risco de desenvolver tétano.
• O tétano pode se desenvolver em pessoas que não estão imunizadas contra ele ou em pessoas que não conseguiram manter a imunidade adequada com doses de reforço ativas da vacina.

Figura 1: Figura de Clostridium tetani, com formação de esporos (formas ovais no final dos bastonetes). Fonte: CDC / Dr. Holdeman

Quais são os fatores de risco para o tétano?

• Não obter a vacina contra o tétano ou uma vacina de reforço da vacina contra o tétano coloca os indivíduos em maior risco para o tétano.
• Feridas, queimaduras, congelamento ou rupturas de pele expostas a sujeira, poeira ou fezes de animais aumentam o risco de tétano.
• Além disso, feridas penetrantes profundas (como aquelas obtidas de pisar em unhas enferrujadas ou sujas) apresentam alto risco para o desenvolvimento do tétano. Tal ferida pode ser clinicamente denominada "ferida propensa ao tétano". As pessoas que sobrevivem a ferimentos durante desastres naturais (tornados e furacões, por exemplo) podem ter múltiplas feridas propensas ao tétano; alguns podem não ser identificados ou conhecidos pelo paciente.

Quais são os sintomas e sinais de tétano?

A característica marcante do tétano é rigidez muscular e espasmos. O período médio de incubação é de sete dias, variando entre quatro e 14 dias. Quanto menor o período de incubação, geralmente mais graves são os sintomas.

Figura 2: Imagem de opistótono ou costas arqueadas devido a espasmos musculares em uma pessoa com tétano generalizado. Fonte: CDC

• No tétano generalizado, as queixas iniciais podem incluir qualquer um dos seguintes:
  • Irritabilidade, cãibras musculares, dores musculares, fraqueza ou dificuldade para engolir são comumente vistos.
  • Os músculos faciais são freqüentemente afetados primeiro. Trismus ou lockjaw é mais comum. Esta condição resulta de espasmos dos músculos da mandíbula que são responsáveis ​​pela mastigação. Um sorriso sardônico - medicamente denominado risus sardonicus - é uma característica que resulta de espasmos musculares faciais.
  • Os espasmos musculares são progressivos e podem incluir um arqueamento característico das costas conhecido como opistótono (Figura 2). Os espasmos musculares podem ser intensos o suficiente para fazer com que os ossos se rompam e as articulações se desloquem.
  • Casos graves podem envolver espasmos das cordas vocais ou dos músculos envolvidos na respiração. Se isso acontecer, a morte é provável, a menos que a ajuda médica (ventilação mecânica com respirador) esteja prontamente disponível.
• No tétano cefálico, além do trismo, ocorre fraqueza de pelo menos um outro músculo facial. Em dois terços desses casos, o tétano generalizado se desenvolverá.
• No tétano localizado, os espasmos musculares ocorrem no local ou perto do local da lesão. Esta condição pode progredir para o tétano generalizado.
• O tétano neonatal é idêntico ao tétano generalizado, exceto pelo fato de afetar o recém-nascido. Os neonatos podem ser irritáveis ​​e ter pouca capacidade de sucção ou dificuldade para engolir.

Quando chamar um médico para o tétano

Quando chamar o médico

• Os indivíduos devem saber se a imunização contra o tétano é atual; Frequentemente, os médicos de cuidados primários têm registros de imunização e podem fornecer às pessoas essas informações.
• Se as pessoas tiverem uma ferida, devem procurar atendimento médico. Se não forem imunizados contra o tétano ou não tiverem seguido doses de reforço do tétano a cada 10 anos, qualquer ferida aberta corre o risco de desenvolver tétano. Muitos médicos de emergência aconselham um reforço de tétano se o último reforço do paciente tiver entre 5 e 10 anos porque os pacientes podem não recordar com precisão a data do último reforço e também porque nem todos os sistemas imunológicos dos pacientes darão proteção de 10 anos após o reforço. vacina.

Quando ir ao hospital

• A maioria dos médicos pode cuidar de feridas leves com graus leves de contaminação. Além disso, a maioria dos médicos mantém as vacinas contra o tétano em seus consultórios e pode, se tiver os registros, vacinar qualquer pessoa que esteja inadequadamente imunizada. Ligue para o médico do paciente e siga seu conselho sobre se deve ou não procurar tratamento no departamento de emergência de um hospital após uma lesão ou ferida.
• Se a ferida for grande, contiver tecidos esmagados ou estiver muito contaminada, os indivíduos devem procurar o departamento de emergência do hospital mais próximo para avaliação. Ocasionalmente, tanto o reforço do tétano quanto o antígeno tetânico são necessários se os pacientes tiverem qualquer ferida propensa ao tétano. Os anticorpos contra o tétano são reservados para pessoas com imunizações incompletas com uma ferida propensa ao tétano.
• Se os indivíduos tiverem uma lesão recente e estiverem começando a sentir cãibras ou espasmos musculares na lesão ou perto dela, eles devem ir imediatamente ao departamento de emergência do hospital.
• Se os indivíduos tiverem dificuldade para engolir ou tiverem espasmos musculares nos músculos faciais, dirija-se ao pronto-socorro para tratamento imediato.

Como o tétano é diagnosticado?

O diagnóstico do tétano generalizado geralmente é feito observando-se a apresentação clínica e uma combinação dos seguintes:

• História de uma lesão recente que resultou em quebra de pele (mas isso não é universal; apenas 70% dos casos têm uma lesão identificada)
• Imunizações incompletas do tétano
• Espasmos musculares progressivos (começando na região facial, especialmente no trismo e progredindo para fora do rosto para incluir todos os músculos do corpo)
• Febre
• Alterações na pressão arterial (especialmente pressão arterial alta)
• Arritmia cardíaca
• No tétano localizado, dor, cãibras ou espasmos musculares ocorrem em ou perto de uma lesão recente da pele.
• Os recém-nascidos mostram sinais de serem geralmente irritáveis, espasmos musculares e pouca capacidade de ingerir líquidos (má resposta à sucção), geralmente vistos em neonatos com cerca de 7 a 10 dias de idade.
• Os exames laboratoriais raramente são usados ​​para diagnosticar o tétano. No entanto, alguns laboratórios de referência podem determinar se o paciente tem níveis de antitoxina sérica que são protetores e, portanto, um teste positivo que detecte esses níveis sugere que o diagnóstico de tétano é improvável.

Autocuidado em casa para evitar o tétano

• Qualquer ferida que resulte em uma fratura na pele deve ser limpa com sabão e água corrente.
• Todas as feridas abertas correm risco de desenvolver tétano. Feridas de objetos ao ar livre ou ferimentos por esmagamento correm maior risco de contrair esporos de C. tetani em uma ferida.
• Aplique um pano limpo e seco para parar ou minimizar o sangramento.
• Aplique pressão direta no local do sangramento para ajudar a minimizar a perda de sangue.
• Não se arrisque; Se a pessoa lesada não tiver certeza do status da vacina contra o tétano ou se a lesão tiver "sujeira", deve visitar o centro de atendimento de emergência mais próximo.

Qual é o tratamento para o tétano?

O tratamento médico tem dois objetivos: limitar o crescimento e eventualmente matar o C. tetani infectante e, assim, eliminar a produção de toxinas; o segundo objetivo é neutralizar qualquer toxina formada. Se a toxina já afetou o paciente, os dois objetivos ainda são importantes, mas medidas de suporte serão necessárias para o paciente. Essas etapas são descritas abaixo:

• Antibióticos (por exemplo, metronidazol, penicilina G ou doxiciclina) para matar as bactérias, vacina de reforço do tétano, se necessário e, ocasionalmente, antitoxina (denominada imunoglobulina tetânica ou TIG) para neutralizar a toxina
• Limpeza de feridas para remover quaisquer coleções óbvias de bactérias (abscessos) ou corpos estranhos; se o paciente está exibindo algum problema relacionado à toxina, o TIG é geralmente administrado primeiro e o tratamento da ferida é retardado por algumas horas, enquanto o TIG neutraliza a toxina porque as feridas infectadas, quando manipuladas, podem liberar mais toxina
• Medidas de suporte
• Medic de dor, conforme necessário
• Sedativos como o diazepam (Valium) para controlar espasmos musculares e relaxantes musculares
• Suporte do ventilador para ajudar a respirar em caso de espasmos das cordas vocais ou dos músculos respiratórios
• Reidratação IV porque, à medida que os músculos espasmam constantemente, aumentam as demandas metabólicas no corpo

Acompanhamento

As pessoas que se recuperam do tétano não têm efeitos duradouros.

Como você pode prevenir o tétano?

A maioria de todos os tipos adultos de casos de tétano pode ser prevenida pela imunização ativa com toxóide tetânico (toxina tetanospasmina que é inativada); os casos neonatais são prevenidos por boa higiene e técnica cuidadosa e estéril usada para cortar o cordão umbilical e depois (aos 2 meses de idade), iniciando imunizações ativas. Existem duas principais vacinas recomendadas pelos Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Para populações pediátricas, é utilizada a vacina DTaP (vacina combinada contra difteria, tétano e coqueluche acelular). Para adultos não imunizados e doses de reforço, recomenda-se Tdap (tétano e quantidades reduzidas da vacina combinada contra difteria e coqueluche acelular). O Tdap foi recomendado (pelo CDC) sobre a vacina combinada TD mais antiga, já que os casos de coqueluche (tosse convulsa) aumentaram na última década.

A DPT é pouco usada para descrever essa vacina combinada. A DPT representa a vacina combinada mas contém antígeno celular pertussis, não antígeno acelular da coqueluche, e não tem sido usado nos EUA desde 2002; a designação atual é DTaP. Além disso, DPT é uma abreviação usada na Holanda para outro tipo de vacina combinada: difteria, coqueluche e pólio.

• Todos os adultos parcialmente imunizados e não imunizados devem receber uma vacina contra o tétano (veja abaixo).
• A série inicial para adultos não imunizados envolve três doses de Tdap:
  • A primeira e segunda doses são dadas com quatro a oito semanas de intervalo.
  • A terceira dose é administrada seis meses após a segunda.
  • Doses de reforço são necessárias a cada 10 anos depois disso.
• Em crianças, o esquema de imunização exige uma frequência de tiro de cinco doses de DTaP.
  • Uma dose é administrada aos 2, 4, 6 e 15-18 meses de idade.
  • Esta série DTaP é completada com uma dose final quando a criança tem entre 4 e 6 anos de idade.
  • Boosters adicionais com Tdap são dados a cada 10 anos após a dose final do DTaP. As crianças que não recebem doses de DTaP podem receber doses de Tdap, mas a escolha do esquema de dose deve ser determinada pelo médico do paciente.
  • A gravidez não é considerada uma contra-indicação para a vacina Tdap ou Td de acordo com o CDC.

As pessoas que não estão completamente imunizadas e que têm uma ferida propensa ao tétano devem receber um reforço contra o tétano, para além dos anticorpos contra o tétano (imunoglobulina humana contra o tétano ou TIG). Os anticorpos contra o tétano (TIG) fornecerão proteção de curto prazo contra a doença. Para pacientes sensíveis às vacinas combinadas (DTaP ou Tdap), outras vacinas contra o tétano estão disponíveis (por exemplo, Td), mas o médico do paciente deve determinar o esquema de dosagem.

• Efeitos colaterais da vacina: As vacinas são um pouco dolorosas (dor provavelmente devido a múltiplos fatores, como inserir material estranho em um músculo, espalhar fibras musculares para liberar espaço para o volume da vacina, a resposta imunológica do corpo e outras), mas essa dor nunca impedir que as pessoas sejam imunizadas ou recebam doses de reforço. Na maioria dos casos, a dor não dura muito tempo. Raramente, podem ocorrer efeitos colaterais mais graves (alergia ao toxóide tetânico); estes indivíduos não devem receber doses de reforço do tétano, mas consultar o seu médico para aconselhamento sobre o tratamento. Pacientes com problemas gastrointestinais e / ou sangramento gastrointestinal podem apresentar sintomas piores, uma vez que o toxóide tetânico pode reduzir a contagem de plaquetas e diminuir a capacidade da pessoa de formar coágulos sanguíneos. Veja a seção de efeitos secundários abaixo.

Qual é o prognóstico para o tétano?

• No geral, cerca de 25% -50% das pessoas com tétano generalizado morrerão.
• A doença é mais grave quando os sintomas aparecem rapidamente.
• Idosos e crianças muito pequenas tendem a ter casos mais graves; aqueles com mais de 65 anos são mais propensos a morrer da infecção.
• A assistência médica intensiva melhora o prognóstico em casos graves.
• A morte é geralmente causada por insuficiência respiratória ou distúrbio do ritmo cardíaco.
• Os dados sobre mortes neonatais em todo o mundo não estão completos devido à coleta de dados inadequada em muitos países; no entanto, vários pesquisadores sugerem taxas de mortalidade entre cerca de 60% e 80%.

Complicações da vacina contra o tétano (tiro) (efeitos colaterais)

Problemas com DTaP e Tdap variam de leve a grave; A boa notícia é que problemas graves (convulsões, coma, danos cerebrais, problemas nervosos ou reações alérgicas graves) ocorrem em menos de 1 milhão de vacinações. Muitos investigadores acham que as complicações graves são tão raras que é difícil provar que estão relacionadas com a administração da vacina. Consequentemente, a grande maioria dos médicos continua a defender o uso das vacinas.

Os efeitos colaterais leves mais frequentes da DTaP são dor, febre, agitação nas crianças e vermelhidão ou inchaço no local da injeção. Cerca de uma em cada quatro crianças pode apresentar alguns ou todos esses efeitos, e eles podem ser mais prevalentes após a quarta ou quinta dose. Outros problemas leves (sensação de cansaço, diminuição do apetite, vômitos, agitação) podem ocorrer de um a três dias após o tiro. Fussiness ocorre com mais freqüência (um em cada três crianças), seguido de cansaço e diminuição do apetite (um em cada 10), enquanto o vômito é pouco freqüente (cerca de um em 50). Efeitos moderados ou incomuns da DTaP são uma convulsão ou febre alta (105 F ou mais); estes ocorrem em cerca de uma das 14.000 crianças vacinadas.

Os efeitos colaterais leves mais freqüentes do Tdap são dor, vermelhidão, dor de cabeça, calafrios, náusea com vômitos ocasionais ou diarréia, inchaço dos gânglios linfáticos, dor nas articulações e febre baixa. Efeitos colaterais leves ocorrem em cerca de dois em três a três em quatro adolescentes e adultos, enquanto a febre baixa (100, 4 F) pode ocorrer em um dos 25 adolescentes e um dos 100 adultos. Os efeitos colaterais moderados do Tdap são dor, vermelhidão, inchaço, náusea, vômito, diarréia e febre de 102 graus F ou mais. Vermelhidão, inchaço e dor ocorrem um pouco mais frequentemente em adolescentes (cerca de um em 16 a 20) do que em adultos (cerca de um em 25 a 100). Uma frequência semelhante é observada com febre e efeitos colaterais gastrointestinais (cerca de um a três por 100 adolescentes) em comparação com febre em um em 250 adultos e efeitos colaterais gastrointestinais em um em 100 adultos.

A maioria dos efeitos colaterais leves de DTaP e Tdap geralmente não requerem tratamento e desaparecem em 24 horas; Efeitos colaterais moderados podem ser tratados sintomaticamente, mas uma criança com febre alta ou convulsão deve ser avaliada e possivelmente tratada por um médico. Não use aspirina para tratar a dor ou a febre das crianças.

Contra-indicações à vacinação são poucas; uma alergia ao toxóide que se manifestou anteriormente no paciente, causando uma reação alérgica grave (anafilaxia, coma ou convulsões) é a principal contraindicação para a vacina. Outras razões podem ser devido a doenças que ocorreram em alguns pacientes geralmente menos de seis semanas após a vacinação anterior (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré). A consulta com um médico especialista em doenças infecciosas pode ser útil no manejo desses pacientes raramente observados.

Finalmente, algumas pessoas confundem DTaP e "tiros" de TB. A DTaP é uma vacina; nos EUA, um "tiro" de TB é o palavreado da gíria para um teste cutâneo (denominado teste PPD) que ajuda a determinar se uma pessoa desenvolveu uma resposta imune a bactérias que causam tuberculose. O teste PPD não é uma vacina ou vacinação; É um teste cutâneo imunológico. Os leitores são aconselhados a ver a última citação na seção de informações abaixo para uma discussão mais completa do teste PPD.